Интервью с профессором А.Н. Боголеповой

Как я уже сообщал, сейчас к выходу готовится очередная наша газета. Два разворота в ней занимает интервью с профессором А.Н. Боголеповой. Я готовился выложить электронную версию газеты после ее публикации, но посты Виктории и Светланы заставили меня скоррекитровать сроки. Дело, конечно, не в конкретных ситуациях. Дело в самой теме приверженности назначенной терапии. Эта тема актуальна не только в отношении больных с деменцией. Хотя, если верить статистике, там самая тяжелая ситуация.
В общем, пока эта тема у нас на слуху, пока обсуждения ведутся и разные пользователи высказываются по этому вопросу, я решил эксклюзивно познакомить пользователей нашего сайта с фрагментом интервью, в котором затрагивается вопрос.
Вот этот отрывок:
("А.Б." значит "Анна Боголепова")

А.Б.: Связать пациента с грамотным врачом – дело хорошее. Однако опыт показывает, что, даже если общение произошло и лечение назначено, это еще не гарантирует решения проблемы. Было бы неправильно останавливаться в разъяснительной работе на этом этапе. Вот мы начали беседу с претензий пациентов к работе врачей, но в неэффективности лечения есть и вина самих пациентов.

Мемини: Невнимательно слушают? Не выполняют назначений?

А.Б.: Способов не выполнить назначение врача наши пациенты изобретают множество. Не хочу, чтобы ваши читатели восприняли это как упрек. Иногда причины бывают уважительные. У кого–то элементарно нет материальной возможности приобрести дорогостоящий препарат, а сообщить об этом врачу родственники стесняются. Молча уходят с рецептом, который никогда не донесут до аптеки.

Мемини: Ну да. Или доходят до аптеки, а там слышат, что такого препарата нет, но его вполне может заменить другой, с тем же действующим веществом. Мы уже неоднократно разъясняли в газете и на сайте нашу позицию по дженерикам и их эквивалентности. Но в условиях, когда около 70–80% лекарств в российских аптеках – не оригиналы, а копии, от этой проблемы, видимо, никуда не деться.

А.Б.: Тема дженериков и связанная с нею тема эквивалентности слишком обширна, чтобы затрагивать ее вскользь. Ей стоило бы посвятить отдельную беседу. Если же вернуться к проблемам приема лекарств, то можно добавить нерегулярность или отклонение от указанного в инструкции пищевого режима. И в этом тоже сложно винить родных. Мы понимаем, что пациент с синдромом деменции не всегда понимает, чего от него хотят, а нередко и открыто сопротивляется принуждению.

Мемини: «Вы меня отравить хотите!» Знакомая история. Из рассказов на сайте о том, на какие ухищрения идут родные, чтобы придерживаться предписанного режима, можно составить целую книгу. Кстати, в этот список, видимо, попадают случаи, когда по какой–то причине ухаживающие начинают сами регулировать дозу. В некоторых случаях это согласовывается с врачом. Но иногда решение об изменении количества принимается лишь потому, что кто–то из заслуживающих доверия пользователей, делясь опытом, рассказал, что давали меньше или больше.

А.Б.: Совершенно верно, и некоторые такие вольности могут стать серьезным препятствием в достижении терапевтических целей. Ведь врач, оценивая результативность своих действий и отказываясь от определенной тактики, не знает, что его инструкции сознательно не выполнялись. Как говорил М. де Сервантес, хоть он сам и не был врачом, «лучшее лекарство не поможет больному, если он отказывается его принять».

Мемини: Поскольку Сервантес был испанцем, несоблюдение предписанного режима – это не только наша национальная проблема. Дело не в русском «авось»?

А.Б.: Нет. Исследования проводятся во всем мире. И во всем мире они показывают, что пациенты не отличаются стопроцентной дисциплиной. Особенно когда речь идет о длительной терапии, как в случае с деменцией. Сказываются усталость, невозможность постоянно контролировать процесс, постепенно увеличивающаяся стоимость лечения. Это не говоря уже о побочных эффектах или простой забывчивости. По данным Всемирной организации здравоохранения, в развитых странах при длительной терапии пациенты выполняют назначения врача в среднем на 50%.

Мемини: Наверное, оценить приверженность непросто? Сам пациент, скорее всего, не скажет.

А.Б.: Не хотелось бы углубляться сейчас в методологию. Вряд ли это интересно широкому кругу читателей. Существуют разные методы: от анонимного анкетирования до гораздо более дорогостоящих способов оценки количества действующего вещества в крови или электронных средств слежения за приемом лекарств.

Мемини: Есть ли отдельные данные по деменции?

А.Б.: Правильнее будет сказать – по антидементным препаратам. Здесь картина довольно печальная. Режим выполняется примерно на 25%. Для сравнения – по нейролептикам этот показатель вдвое лучше – 50%, а по оральной контрацепции составляет 66%. Довольно низкие соблюдения режима наблюдаются при лечении артериального давления, сахарного диабета, туберкулеза, депрессии. Более того, по данным исследований антидементной терапии при болезни Альцгеймера, примерно треть больных прерывают лечение в первые

2 месяца и только половина пациентов завершают 6 месяцев терапии, доводя прием препаратов до наиболее эффективной терапевтической дозы. Занимательно, что самыми дисциплинированными оказываются лица старше 86 лет, пациенты мужского пола и люди с низким социально–экономическим статусом. Но в целом цифры довольно грустные.

Мемини: Учитывая то, что к приему нейролептиков отношение вдвое более серьезное, можно предположить, что готовность к выполнению инструкций врача в немалой степени определяется характером симптомов и степенью их выраженности?

А.Б.: Простой арифметический подсчет говорит именно об этом. Столкнувшись с ажитацией или агрессией, испытав на себе все «прелести» нарушения сна, ухаживающий за больным родственник со всей серьезностью начинает относиться к назначениям. Исследования, проведенные в нашей стране, показывают, что чем сильнее выражены симптомы, вызывающие стресс у опекуна, тем выше у него степень приверженности терапии.

Мемини: И все же думается, что здесь тоже две стороны. Ответственность больного или его опекуна, конечно, присутствует. Но каждый из собственного опыта знает, что один врач создает на приеме такую атмосферу, что не довериться ему и не проникнуться его предписаниями почти невозможно. А от другого выходишь и точно понимаешь, что был у него в последний раз в жизни.

А.Б.: Это верно. Доверие к врачу – важный мотивирующий фактор. Выдающийся русский врач Владимир Михайлович Бехтерев говорил: если больному после разговора с врачом не стало легче, то это не врач. Умение выстроить диалог с пациентом заметно сказывается на эффективности лечения. Люди всегда чувствуют отношение к себе.

Мемини: Кстати, это отношение проявляется не только в диалоге. Оно – в доступности медицинской помощи. Трехнедельная запись на прием к неврологу в районной поликлинике не способствует нормальному общению. За время отведенное на общение, когда всякая лишняя минута оборачивается ростом очереди под дверью, трудно ожидать, что врач сядет растолковывать родственникам пациента мотивы, по которым назначено то или иное лечение, его логику. А без осознания таких моментов готовность неукоснительно выполнять предписания врача, конечно, ослабевает. Когда назначаешь человеку продолжительное и нередко дорогое лечение, нужно, по меньшей мере, его рационально обосновать. Еще лучше – заразить его своей убежденностью, подарить ему веру в пользу назначений.

А.Б.: Знаете, когда мы выступаем с лекциями перед врачами, правильное общение с пациентами или их родственниками – одна из важных для нас тем. Говорить внятно, простым языком, без лишней терминологии, убедиться, что пациент понял сказанное – это, действительно, повышает шансы на успешное взаимодействие. Еще лучше, если заранее заготовлена небольшая листовка с ключевыми указаниями. Можно также рассказать родственникам о простых и эффективных способах напоминания (таблетницы, календари...).

Мемини: Другими словами, врач показывает, что бороться с недугом нужно вместе и что он заинтересован в альянсе с людьми, окружающими больного. Хорошо, тогда возникает вопрос, должен ли врач настаивать, если пациент или его близкие возражают против каких–то аспектов терапии?

А.Б.: Зависит от ситуации. С одной стороны, было бы неправильно позволить больному назначать себе лечение. С другой – если пациент не верит в терапию, велика вероятность, что он не последует советам доктора. Я бы сказала не «настаивать», а «отстаивать», обосновывать. Но и проявлять при этом гибкость, готовность вносить со временем изменения при соответствующих клинических показаниях, а не отстаивать единожды выбранное под любыми предлогами. Готовность врача оперативно реагировать на возникающие вызовы – еще один шаг к укреплению его авторитета. А вот инертность может быть причиной ухудшений состояния пациента. Наши коллеги из Санкт–Петербурга, проведшие не так давно исследование по коррекции повышенного артериального давления, утверждают, что в каждом пятом случае негативные изменения в состоянии больного вызываются именно неготовностью врача пересмотреть терапию в ситуации, когда это необходимо.

Напомню, что это лишь отрывок (хоть и довольно крупный). Как есть. Без начала и без конца.

Другие ссылки по этой теме:

Продолжение истории

О псевдодеменции и настоящих врачах

Еще раз о светотерапии

Рекомендуем познакомиться со статьей в "Энциклопедии"

Лекарства при деменции

Часто задаваемые вопросы о лечении деменции

Дженерики: за и против

Сосудистая деменция: лечение

Фитотерапия

Лечение болезнь Альцгеймера