Деменция: лечение
Часто приходится слышать о бесполезности лечения слабоумия, потому что возрастные изменения в организме (и в частности в мозге) не исправить никакими лекарствами.
Отчасти это верно. Но лишь отчасти.
Деменция (слабоумие, старческий маразм) – это, действительно, тяжелейшее хроническое заболевание, однако, во-первых, не все ее виды необратимы. Некоторые носят функциональный характер и поддаются лечению.
Во-вторых, лечение слабоумия специфично. Лечить его, как лечат, например, некоторые болезни печени или сердца, действительно, невозможно, поскольку старческое слабоумие не является собственно заболеванием. Это синдром – особое сочетание симптомов. Синдром отличается от болезни тем, что вызывается одновременным воздействием причин разного свойства.
Например, деменция как синдром включает такие признаки, как нарушение памяти, расстройство речи, потеря ориентировки и другие, когда они проявляются в явной, выраженной форме, затрудняющей повседневную жизнь человека в быту и в работе. Эти симптомы, безусловно, вызываются поражениями мозга, однако сами эти поражения имеют разные «внешние» причины, поскольку мозг чутко реагирует на любые нарушения обмена веществ и дает сбои в связи с неправильной работой эндокринной системы, а также нарушениями в функционировании внутренних органов.
В этом смысле (с точки зрения предупреждения и лечения органических поражений мозга, вызывающих перечисленные симптомы) лечение слабоумия не только возможно, но и необходимо. Оно необходимо как самим больным, так как помогает им дольше сохранять контакт с окружающими и заботиться о себе, так и их близким, с которых снимается часть забот по уходу. Лечение старческого маразма продлевает живое общение с родным, любимым человеком.
На графике видны различия между динамикой заболевания при бездействии и при лечении пациента. Если провести вертикальную линию из любой точки на оси Время, будет видно, что степень тяжести симптомов деменции существенно слабее при лечении.
Необходимо помнить: в связи с тем, что старческое слабоумие может вызываться целым комплексом симптомов, самолечение категорически исключается. Лечение слабоумия должно предваряться системным обследованием у специалиста. Только специалист после разноплановых диагностических мероприятий может установить, какими нарушениями были вызваны проблемы памяти и другие проблемы. И лишь затем принять решение о назначении терапии при лечении старческого маразма. (слабоумие лечение)
Основными причинами деменции выступают болезнь Альцгеймера и проблемы сосудов головного мозга.
Лечение болезни Альцгеймера направлено (а) на остановку (замедление) гибели нервных клеток и (б) на снижение выраженности связанных с этим процессом симптомов.
Лечение деменции по первому из названных направлений пока затруднено, так как амилоидная гипотеза не считается полностью подтвержденной. Другими словами, точный механизм аномальной гибели нервных клеток не раскрыт. (старческий маразм лечение). Без четкого понимания этого механизма трудно предлагать меры, защищающие нейроны от гибели. Сегодня к признанным методам лечения относят:
- лекарственную терапию – использование препаратов, улучшающих связи между нейронами (мемантин, ингибиторы ацетилхолинэстеразы), а также обеспечивающих нормальную циркуляцию крови в головном мозге и нормальное течение обменных процессов;
- контроль артериального давления;
- умеренные умственные и физические нагрузки (на ранних этапах);
- рацион, богатый природными антиоксидантами;
- антидепрессанты и нейролептики (при поведенческих расстройствах).
Лечение сосудистой деменции направлено в первую очередь на причину недостаточности: повышенное давление, атеросклероз, васкулиты.
Как и в случае с болезнью Альцгеймера, кроме антигипертензивной и нейрометаболической лекарственной терапии, необходимо помнить о нормализации рациона питания, отказе от курения, практике несложных физических и умственных упражнений.
У пациентов пожилого возраста правильное лечение и контроль сосудистых факторов позволяет существенно замедлить прогресс заболевания и отдалить наступление тяжелых форм старческого маразма.
Более подробные статьи о лечении деменции (слабоумие лечение, старческий маразм лечение) можно прочесть на страницах, предназначенных для специалистов.
КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ ДЕМЕНЦИИ
ВИТАМИН Е И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ АЛЬЦГЕЙМЕРА
НЕЛЕКАРСТВЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
О лекарствах
Сначала о главном:
НЕ ЗЛОУПОТРЕБЛЯЙТЕ ЛЕКАРСТВАМИ!
НЕ ПРИНИМАЙТЕ ЛЕКАРСТВА БЕЗ НАЗНАЧЕНИЯ ВРАЧА!
Ни в коем случае информацию о лекарствах не стоит воспринимать как руководство по самолечению. Прием лекарств без предписания врача опасен. Лекарства, которые хорошо подходят при деменции одного типа, могут оказаться губительными для больных c деменцией другого типа. Обнаружить нюансы и назначить медикаментозную терапию с их учетом может только опытный врач.
Кстати, сами врачи постоянно подчеркивают необходимость воздерживаться от избыточного приема лекарственных средств, назначая их больному только в случае крайней необходимости (болевые синдромы, инфекционные заболевания…). Прежде чем будут использованы лекарства, необходимо исчерпать возможности немедикаментозной терапии. При ряде типичных расстройств (бессоннице, возбуждении и других) положительный результат может дать правильная организация общения с близкими людьми, надлежащий уход за больным, поддержание его повседневной активности. В некоторых случаях для улучшения состояния больного может оказаться достаточно консультации психолога или психотерапевта.
Противодементные средства
Сегодня для уменьшения выраженности основных симптомов при деменции используются препараты, улучшающие передачу сигналов между нейронами через синапсы и предохраняющие нейроны от гибели: ингибиторы ацетилхолинэстеразы и антагонисты глутаматных NMDA-рецепторов.
В России в настоящее время для лечения основных типов деменции наиболее распространен антиглутаматный препарат мемантин (Акатинол). В основе его защищающего действия лежит уменьшение негативного действия глутамата на ацетилхолинэргические нейроны. Препарат, как правило, хорошо переносится. В редких случаях в качестве побочных эффектов отмечаются возбуждение и нарушение сна, что делает нежелательным прием препарата после 16 часов.
Также в России зарегистрировано четыре ингибитора ацетилхолинэстеразы: донепезил (Арисепт), ривастигмин (Экселон), галантамин (Реминил), ипидакрин (Нейромидин). В начале курса ингибиторы ацетилхолинэстеразы вызывают у 10-15% больных побочные эффекты в виде головокружения, тошноты, рвоты, диареи. Впрочем, они не представляют угрозу здоровью пациента и проходят при уменьшении дозы.
Все перечисленные препараты обеспечивают снижение выраженности основных когнитивных (проблемы памяти, речи, внимания) и поведенческих нарушений (возбуждение, агрессивность).
Поскольку от приобретенной деменции страдают преимущественно пожилые люди с различными (нередко многочисленными) заболеваниями жизненно важных органов, это может создавать существенные ограничения на выбор того или иного препарата для антидеменциальной лекарственной терапии. Как следствие, ключевую роль играет не только эффективность лекарства в стабилизации работы памяти и других когнитивных (например, коммуникативной) и поведенческих функций, но и его переносимость пациентом, страдающим серьезными хроническими заболеваниями. Ниже мы приводим сводную таблицу существенных ограничений и противопоказаний, связанных с применением наиболее распространенных лекарственных средств борьбы с деменцией.
| Акатинол | Арисепт | Экселон | Реминил | |
| Эпилепсия | противопоказан | ограничения | ограничения | ограничения |
| Тяжелые сердечно-сосудистые заболевания |
без ограничений | ограничения | ограничения | ограничения |
| Аритмия | без ограничений | ограничения | ограничения | ограничения |
| Астма/ заболевания легких |
без ограничений | ограничения | ограничения | ограничения |
| Тяжелые нарушения функции печени | без ограничений | противопоказан | противопоказан | противопоказан |
| Нарушения функции почек | ограничения | ограничения | ограничения | противопоказан |
| Нарушения функции печени | без ограничений | без ограничений | ограничения | противопоказан |
Поскольку терапевтическая направленность мемантина и ингибиторов ацетилхолинэстеразы различна, они могут назначаться одновременно (клинические испытания в США показали эффективность такого сочетания).
Важно понимать, что в большинстве случаев прием антидементных препаратов не обеспечивает улучшения состояния больного. Он лишь существенно замедляет темпы ухудшения симптоматики. Поэтому через 1-2 года после начала терапии в связи с прогрессом деменции симптомы продолжат усиливаться, хотя темпы прогрессирования заболевания будут заметно ниже, чем при отсутствии медикаментозного лечения. Замедление процесса гибели нейронов и улучшение состояния больного при приеме антидементных препаратов многократно проверялось в исследованиях самого высокого уровня достоверности.
Нейролептики
Нейролептики, или антипсихотические препараты, изначально были разработаны для людей, страдающих шизофренией, однако они нашли свое применение в коррекции поведенческих расстройств у дементных больных. Сегодня производится несколько сотен препаратов антипсихотического действия: производные фенотиазина, тиоксантена, бутирофенона и др. Они используются для снятия беспокойства и агрессивного поведения. Обычно больному назначается трехмесячный курс терапии. После этого прием нейролептиков может быть прерван без ухудшений поведенческих симптомов.
Позитивное действие нейролептиков, выражающееся в снижении беспокойства и агрессивности, имеет свою цену – снижение мобильности больного. У больного может появляться головокружение, неустойчивость (падения), ряд симптомов паркинсонизма (избыточный тонус в конечностях и замедленность реакций). В последние годы в научных журналах появились данные о связи приема нейролептиков с риском развития инсульта и даже с увеличением темпов нарастания когнитивных расстройств у дементных больных.
Перечисленные риски минимальны при кратковременном приеме, однако возрастают при их долгосрочном использовании препаратов. Особенно опасны нейролептики при деменции с тельцами Леви, их прием может приводить к внезапной смерти.
Поскольку побочные эффекты от применения нейролептиков существенны, необходим регулярный пересмотр терапии. При появлении выраженных побочных эффектов следует сообщать о них врачу для пересмотра дозировки или полной остановки приема.
Антидепрессанты
Другой подход к терапии при развитии поведенческих расстройств (бреда, возбуждения, агрессивности) и депрессии – использование антидепрессантов. Эти лекарства помогают повысить настроение, аппетит, продолжительность сна, снимают эмоциональное напряжение, тревогу, апатию.
Антидепрессанты помогают контролировать раздражительность и нестабильность настроения, характерные для деменции и для постинсультных состояний. Терапия антидепрессантами обычно продолжается не менее шести месяцев. Эффективность обеспечивается регулярностью приема и соблюдением дозировки. Не следует ожидать немедленного эффекта. Лекарство начинает действовать через 4-6 недель после начала приема; затем эффективность нарастает, достигая максимума через 2-3 месяца.
Эффективность антидепрессантов у больных с деменцией демонстрировалась в нескольких небольших клинических испытаниях. Крупных испытаний эффективности, а также масштабных и долгосрочных клинических испытаний безопасности лекарств этого типа при деменциях не проводилось.
Снотворные средства
Расстройство сна и ночное блуждание − тяжелое испытание не только для окружающих, но и для самого больного. Проблемы сна могут вызываться различными причинами и их комбинациями.
Во-первых, естественное снижение продолжительности сна у пожилых людей. Люди пенсионного возраста редко спят больше 5-6 часов в сутки вне зависимости от заболеваний.
Во-вторых, использование препаратов с седативным эффектом (обычная практика при деменции) может вызывать у больного дневной сон, снижая продолжительность ночного сна.
Таким образом, было бы ошибкой ожидать, что больной будет спать ночью столько же, сколько спите вы. Поэтому не стоит злоупотреблять медикаментозной коррекцией сна. Она допустима только в крайних случаях – например, когда опекун должен спокойно выспаться перед важным мероприятием или при необходимости обеспечить крепкий сон больного на всю ночь.
Прибегая к помощи снотворных средств, выбирайте лекарства последнего поколения (производные циклопирролонов или производные имидазопиридинов). Они обеспечивают близкое к естественному качество сна, отсутствие привыкания и минимальные побочные эффекты. Также не следует забывать об альтернативных способах улучшения сна (ароматерапии, электросне, активном образе жизни…).
Если врач принял решение об использовании медикаментов, обратите внимание на несколько рекомендаций:
• Строго придерживайтесь рекомендаций специалиста и инструкции. Нейролептики и антидепрессанты относятся к тем лекарствам, эффективность которых проявляется лишь при регулярном приеме. Эпизодический прием на фоне обострений неэффективен.
• Обязательно помогайте больному следить за регулярным и своевременным приемом лекарств. Важно также убедиться в том, что лекарство принимается в правильных дозах.
• Не следует ожидать сиюминутного результата. Для некоторых лекарств положительный эффект возникает лишь спустя несколько дней или даже недель.
• У всех лекарств есть побочные эффекты. Некоторые из них со временем проходят по мере привыкания организма к новому средству. Если вред от побочных эффектов явно превосходит положительное действие, обратитесь к врачу. Многие лекарства могут быть заменены аналогом.
• Некоторые лекарства плохо сочетаются между собой. Сообщайте врачу, какие лекарства принимает больной, чтобы избежать нежелательного сочетанного эффекта. Обращайте внимание на соответствующие параграфы в инструкции.
• Не следует полагать, что лекарство, которое помогло однажды, остается эффективным постоянно. Деменция связана с изменениями в структуре и функционировании мозга, одно и то же лекарство может действовать по-разному на разных этапах.
• Назначенное лечение нуждается в регулярной коррекции. Лекарства, связанные с коррекцией поведения не следует выписывать более чем на 3 месяца. Затем необходимо попробовать приостановить прием и посмотреть на результат.
• Помните, что многие лекарства, используемые для коррекции эмоционального фона, поведенческих и психиатрических симптомов опасны для жизни, если принимать их в больших количествах. Поэтому их необходимо хранить с особой тщательностью.
Дженерики
Современные СМИ много пишут о болезнях и лекарствах, о чудесах народной медицины и об опасных подделках известных препаратов. Между тем, если отвлечься от мифов и сплетен, одной из важнейших проблем, с которой сталкивается сегодня пациент, пришедший в аптеку, остается проблема выбора между оригинальным патентованным препаратом и его копиями – дженериками. Нередко (примерно в 70% случаев) покупатель даже не знает о том, какое из доступных ему лекарств – оригинальное проверенное средство, а какое – его разрешенный заменитель. И в своем решении ориентируется только на цену.
Насколько оправданна покупка дженерика? Попробуем разобраться.
Ежегодно фармацевтические компании выводят на рынок инновационные препараты, меняющие наши представления о возможностях медицины. Благодаря новым лекарствам из жизни человека уходят десятки заболеваний, которые еще недавно казались неизлечимыми. Однако, к сожалению, всякий инновационный препарат – дорогостоящий продукт, и дело здесь не в алчности производителей. На разработку новой формулы активного вещества и на его превращение в эффективное лекарство уходит не менее десяти-пятнадцати лет напряженной работы. Кроме разработки самой молекулы требуется внедрить и проверить новые технологии, необходимые для ее производства, провести первичные лабораторные испытания на живых клетках, затем на животных моделях и наконец (если эти исследования прошли удачно) приступить к клиническим испытаниям на добровольцах. Нет никакой гарантии, что на одном из этих этапов не вскроются серьезные основания для изменения намеченных планов (недостаточная эффективность, выявление побочного действия и другие).
Серьезные проблемы приходится решать и при выводе препарата на рынок, неудачная рекламная или PR-компания могут свести на нет все усилия по производству. По совокупности перечисленных расходов создание оригинального инновационного лекарства обходится производителю в сотни миллионов долларов (в среднем – 800 миллионов на одно новое лекарство). Позволить себе такие расходы и обеспечить качественную работу на всех этапах производства могут только крупные компании. Не случайно производителей инновационных препаратов в мире не больше пятисот (производителей нелицензированных копий этих лекарств – десятки тысяч).
Если препарат доказал свою эффективность и пользуется большим спросом у врачей и пациентов, то конкурирующие фирмы в ожидании, когда истечет срок действия патента, заблаговременно готовятся к внедрению в производсто их копий – дженериков. Два ключевых требования к дженерику – дешевизна и близкие к оригиналу фармакологические, биологические и терапевтические свойства.
Первое – дешевизна – обеспечивается тем, что производители несут несопоставимо меньшие издержки при производстве и выводе на рынок уже готовой и проверенной формулы (не нужно ни многофазных исследований безопасности и эффективности, ни многолетней работы по созданию у пациентов доверительного отношения к новому препарату). Разговоры о том, что более низкая цена свидетельствует о более слабом действующем веществе в дженериках, не соответствуют действительности. Они содержат тут же молекулу, что и оригинальный препарат, и отличаются лишь (в некоторых случаях) технологией производства и вспомогательными веществами. Не всегда справедливо и мнение, что дженерики производятся на менее совершенном оборудовании, так как нередко их производством занимаются самые крупные компании с современной производственной базой.
Второе – доказательство эквивалентности оригинальному лекарству – проводится авторитетными лабораториями. В клинических испытаниях сравнивается эффективность оригинального средства и дженерика. Однако эта проверка несопоставима по масштабу и по глубине с теми исследованиями, которые требуются при производстве инновационного лекарственного средства. В отличие от проверок зарегистрированного патентованного лекарства, которые продолжаются долгие годы, осуществляются на разных уровнях и предусматривают широкомасштабные исследования, требования к проверке эквивалентности дженерика гораздо менее жесткие.
Таким образом, с одной стороны, дженерик содержит то же активное лекарственное вещество, что и оригинальный препарат, отличаясь вспомогательными компонентами: неактивными ингредиентами, наполнителями, консервантами, красителями, – а также, возможно, технологией производства. С другой стороны, дженерик – это лишь копия, пусть легальная, качественная и проверенная. Поэтому единственный мотив покупки дженерика – это желании сэкономить.
Чем выше средний уровень жизни в стране, тем меньше доля дженериков на фармацевтическом рынке. Так, по данным агентства IMS, в России доля дженериков составляет сегодня около 78%. Другими словами, на одно запатентованное инновационное лекарственное средство в аптеке приходится три дженерика. Прямо противоположная ситуация в Соединенных Штатах, где дженерики составляют не более четверти продаваемых лекарственных средств (25%), или в Германии, где продажа дженериков почти не превышает трети от общего объема продаваемых лекарств (35%).
При достаточном уровне доходов проблема дженериков даже не возникает, особенно когда речь идет о лекарствах, связанных с тяжелыми заболеваниями. Если оригинальный препарат не первый месяц или год успешно справляется с болезнью, а семейный бюджет справляется с его покупкой, лучше ничего не менять, потому что копия никогда не бывает полной. Даже при достоверной биоэквивалентности, химическая разница все-таки существует. Поэтому нельзя исключать возможности, что организм больного будет реагировать на дженерик не совсем так, как он реагировал на оригинальное лекарство. И этот эксперимент над собстенным телом может стоить дороже, чем сэкономленные на покупке дженерика деньги.
Если же вопрос цены играет для Вас существенную роль и Вы готовы в целях экономии отказаться от оригинального лекарства, то при переходе на дженерик важно предварительно проверить, насколько подтверждается информация о его эффективности, полученная в клинических испытаниях. Особенно это относится к дженерикам, недавно поступившим в продажу. В этом случае всегда имеет смысл дождаться отзывов первых покупателей. Еще благоразумней посмотреть на отзывы в долгосрочной перспективе, так как клиническое испытание дженерика ограничивается минимальной процедурой его сопоставления с оригиналом по основному эффекту с минимальным количеством добровольцев и не предполагает выявления собственных побочных действий. Чем дольше дженерик успешно используется в терапевтической практике, тем больше у него шансов на победу в конкуренции с оригинальным лекарством. Чем меньше опыт его использования, тем более велика вероятность недостаточной эффективости или отсроченного проявления неблагоприятных эффектов.
В общем, выбирайте с умом.
