Энциклопедия

Сначала о главном:

НЕ ЗЛОУПОТРЕБЛЯЙТЕ ЛЕКАРСТВАМИ!

НЕ ПРИНИМАЙТЕ ЛЕКАРСТВА БЕЗ НАЗНАЧЕНИЯ ВРАЧА!

Ни в коем случае информацию о лекарствах не стоит воспринимать как руководство по самолечению. Прием лекарств без предписания врача опасен. Лекарства, которые хорошо подходят при деменции одного типа, могут оказаться губительными для больных c деменцией другого типа. Обнаружить нюансы и назначить медикаментозную терапию с их учетом может только опытный врач.

Кстати, сами врачи постоянно подчеркивают необходимость воздерживаться от избыточного приема лекарственных средств, назначая их больному только в случае крайней необходимости (болевые синдромы, инфекционные заболевания…). Прежде чем будут использованы лекарства, необходимо исчерпать возможности немедикаментозной терапии. При ряде типичных расстройств (бессоннице, возбуждении и других) положительный результат может дать правильная организация общения с близкими людьми, надлежащий уход за больным, поддержание его повседневной активности. В некоторых случаях для улучшения состояния больного может оказаться достаточно консультации психолога или психотерапевта.

Противодементные средства

Сегодня для уменьшения выраженности основных симптомов при деменции используются препараты, улучшающие передачу сигналов между нейронами через синапсы и предохраняющие нейроны от гибели: ингибиторы ацетилхолинэстеразы и антагонисты глутаматных NMDA-рецепторов.

В России в настоящее время для лечения основных типов деменции наиболее распространен антиглутаматный препарат мемантин (Акатинол). В основе его защищающего действия лежит уменьшение негативного действия глутамата на ацетилхолинэргические нейроны. Препарат, как правило, хорошо переносится. В редких случаях в качестве побочных эффектов отмечаются возбуждение и нарушение сна, что делает нежелательным прием препарата после 16 часов.

Также в России зарегистрировано четыре ингибитора ацетилхолинэстеразы: донепезил (Арисепт), ривастигмин (Экселон), галантамин (Реминил), ипидакрин (Нейромидин). В начале курса ингибиторы ацетилхолинэстеразы вызывают у 10-15% больных побочные эффекты в виде головокружения, тошноты, рвоты, диареи. Впрочем, они не представляют угрозу здоровью пациента и проходят при уменьшении дозы.

Все перечисленные препараты обеспечивают снижение выраженности основных когнитивных (проблемы памяти, речи, внимания) и поведенческих нарушений (возбуждение, агрессивность).

Поскольку от приобретенной деменции страдают преимущественно пожилые люди с различными (нередко многочисленными) заболеваниями жизненно важных органов, это может создавать существенные ограничения на выбор того или иного препарата для антидеменциальной лекарственной терапии. Как следствие, ключевую роль играет не только эффективность лекарства в стабилизации работы памяти и других когнитивных (например, коммуникативной) и поведенческих функций, но и его переносимость пациентом, страдающим серьезными хроническими заболеваниями. Ниже мы приводим сводную таблицу существенных ограничений и противопоказаний, связанных с применением наиболее распространенных лекарственных средств борьбы с деменцией.

	Акатинол	Арисепт	Экселон	Реминил
Эпилепсия	противопоказан	ограничения	ограничения	ограничения
Тяжелые сердечно-сосудистые заболевания	без ограничений	ограничения	ограничения	ограничения
Аритмия	без ограничений	ограничения	ограничения	ограничения
Астма/ заболевания легких	без ограничений	ограничения	ограничения	ограничения
Тяжелые нарушения функции печени	без ограничений	противопоказан	противопоказан	противопоказан
Нарушения функции почек	ограничения	ограничения	ограничения	противопоказан
Нарушения функции печени	без ограничений	без ограничений	ограничения	противопоказан

Поскольку терапевтическая направленность мемантина и ингибиторов ацетилхолинэстеразы различна, они могут назначаться одновременно (клинические испытания в США показали эффективность такого сочетания).

Важно понимать, что в большинстве случаев прием антидементных препаратов не обеспечивает улучшения состояния больного. Он лишь существенно замедляет темпы ухудшения симптоматики. Поэтому через 1-2 года после начала терапии в связи с прогрессом деменции симптомы продолжат усиливаться, хотя темпы прогрессирования заболевания будут заметно ниже, чем при отсутствии медикаментозного лечения. Замедление процесса гибели нейронов и улучшение состояния больного при приеме антидементных препаратов многократно проверялось в исследованиях самого высокого уровня достоверности.

Нейролептики

Нейролептики, или антипсихотические препараты, изначально были разработаны для людей, страдающих шизофренией, однако они нашли свое применение в коррекции поведенческих расстройств у дементных больных. Сегодня производится несколько сотен препаратов антипсихотического действия: производные фенотиазина, тиоксантена, бутирофенона и др. Они используются для снятия беспокойства и агрессивного поведения. Обычно больному назначается трехмесячный курс терапии. После этого прием нейролептиков может быть прерван без ухудшений поведенческих симптомов.

Позитивное действие нейролептиков, выражающееся в снижении беспокойства и агрессивности, имеет свою цену – снижение мобильности больного. У больного может появляться головокружение, неустойчивость (падения), ряд симптомов паркинсонизма (избыточный тонус в конечностях и замедленность реакций). В последние годы в научных журналах появились данные о связи приема нейролептиков с риском развития инсульта и даже с увеличением темпов нарастания когнитивных расстройств у дементных больных.

Перечисленные риски минимальны при кратковременном приеме, однако возрастают при их долгосрочном использовании препаратов. Особенно опасны нейролептики при деменции с тельцами Леви, их прием может приводить к внезапной смерти.

Поскольку побочные эффекты от применения нейролептиков существенны, необходим регулярный пересмотр терапии. При появлении выраженных побочных эффектов следует сообщать о них врачу для пересмотра дозировки или полной остановки приема.

Антидепрессанты

Другой подход к терапии при развитии поведенческих расстройств (бреда, возбуждения, агрессивности) и депрессии – использование антидепрессантов. Эти лекарства помогают повысить настроение, аппетит, продолжительность сна, снимают эмоциональное напряжение, тревогу, апатию.

Антидепрессанты помогают контролировать раздражительность и нестабильность настроения, характерные для деменции и для постинсультных состояний. Терапия антидепрессантами обычно продолжается не менее шести месяцев. Эффективность обеспечивается регулярностью приема и соблюдением дозировки. Не следует ожидать немедленного эффекта. Лекарство начинает действовать через 4-6 недель после начала приема; затем эффективность нарастает, достигая максимума через 2-3 месяца.

Эффективность антидепрессантов у больных с деменцией демонстрировалась в нескольких небольших клинических испытаниях. Крупных испытаний эффективности, а также масштабных и долгосрочных клинических испытаний безопасности лекарств этого типа при деменциях не проводилось.

Снотворные средства

Расстройство сна и ночное блуждание − тяжелое испытание не только для окружающих, но и для самого больного. Проблемы сна могут вызываться различными причинами и их комбинациями.

Во-первых, естественное снижение продолжительности сна у пожилых людей. Люди пенсионного возраста редко спят больше 5-6 часов в сутки вне зависимости от заболеваний.

Во-вторых, использование препаратов с седативным эффектом (обычная практика при деменции) может вызывать у больного дневной сон, снижая продолжительность ночного сна.

Таким образом, было бы ошибкой ожидать, что больной будет спать ночью столько же, сколько спите вы. Поэтому не стоит злоупотреблять медикаментозной коррекцией сна. Она допустима только в крайних случаях – например, когда опекун должен спокойно выспаться перед важным мероприятием или при необходимости обеспечить крепкий сон больного на всю ночь.

Прибегая к помощи снотворных средств, выбирайте лекарства последнего поколения (производные циклопирролонов или производные имидазопиридинов). Они обеспечивают близкое к естественному качество сна, отсутствие привыкания и минимальные побочные эффекты. Также не следует забывать об альтернативных способах улучшения сна (ароматерапии, электросне, активном образе жизни…).

Если врач принял решение об использовании медикаментов, обратите внимание на несколько рекомендаций:

• Строго придерживайтесь рекомендаций специалиста и инструкции. Нейролептики и антидепрессанты относятся к тем лекарствам, эффективность которых проявляется лишь при регулярном приеме. Эпизодический прием на фоне обострений неэффективен.

• Обязательно помогайте больному следить за регулярным и своевременным приемом лекарств. Важно также убедиться в том, что лекарство принимается в правильных дозах.

• Не следует ожидать сиюминутного результата. Для некоторых лекарств положительный эффект возникает лишь спустя несколько дней или даже недель.

• У всех лекарств есть побочные эффекты. Некоторые из них со временем проходят по мере привыкания организма к новому средству. Если вред от побочных эффектов явно превосходит положительное действие, обратитесь к врачу. Многие лекарства могут быть заменены аналогом.

• Некоторые лекарства плохо сочетаются между собой. Сообщайте врачу, какие лекарства принимает больной, чтобы избежать нежелательного сочетанного эффекта. Обращайте внимание на соответствующие параграфы в инструкции.

• Не следует полагать, что лекарство, которое помогло однажды, остается эффективным постоянно. Деменция связана с изменениями в структуре и функционировании мозга, одно и то же лекарство может действовать по-разному на разных этапах.

• Назначенное лечение нуждается в регулярной коррекции. Лекарства, связанные с коррекцией поведения не следует выписывать более чем на 3 месяца. Затем необходимо попробовать приостановить прием и посмотреть на результат.

• Помните, что многие лекарства, используемые для коррекции эмоционального фона, поведенческих и психиатрических симптомов опасны для жизни, если принимать их в больших количествах. Поэтому их необходимо хранить с особой тщательностью.