С возрастом работа памяти и мышления ослабевает, становится сложнее контролировать внимание, подбирать нужные слова. Эти изменения связаны с естественным старением организма. Однако в некоторых случаях они выходят за пределы возрастной нормы, хотя не достигают при этом тяжелой стадии – деменции. Кстати, по наблюдениям клиницистов, самостоятельное обращение к врачу – один из субъективных критериев разграничения умеренных когнитивных расстройств и легких форм деменции. Во втором случае пациента к врачу приводят родственники.
Такие расстройства отмечаются у 11–17% пожилых людей (например, по данным исследований в Канаде – 15%, в Италии – 11%). Врачи называют их «умеренные когнитивные расстройства». Умеренные когнитивные расстройства как бы занимают промежуточное положение между деменцией и нормальные старением. Умеренные когнитивные расстройства характеризуются :
• ухудшением памяти, внимания или способности к обучению (отмечает сам пациент или его близкие), подтверждаемым при объективном исследовании;
• полной самостоятельностью в повседневной жизни – перечисленные нарушения не приводят к ограничениям в повседневной жизни (это главное отличие умеренных когнитивных расстройств от деменции);
• появлением жалоб на повышенную утомляемость при выполнении умственной работы;
• снижением по сравнению со среднестатистической возрастной нормой результатов нейропсихологических тестов (краткая шкала оценки психического статуса – MMSE, тест рисования часов);
• отсутствием делирия и деменции (результат краткой шкалы оценки психического статуса – не менее 24 баллов);
• органической природой указанных расстройств.
У большинства больных с умеренными когнитивными расстройствами выявляется нарушение нескольких когнитивных функций (мышление, внимание, речь), но наиболее частым типом нарушений является ослабление памяти (у 85% пациентов).
Специалисты называют умеренные когнитивные расстройства не болезнью, а синдромом. Это значит, что их внешние проявления могут вызываться разными причинами или их комбинацией (возрастные изменения, гибель нейронов, сосудистые проблемы, нарушения обмена веществ). Поэтому при появлении синдрома умеренных когнитивных расстройств необходимо пройти тщательное клиническое и аппаратное обследование с целью выявления возможной причины нарушений.
Выделяется 4 основных типа синдрома умеренных когнитивных расстройств:
1. Монофункциональный амнестический тип – изолированное нарушение памяти при сохранении остальных функций (обычно рассматривается как начальное проявление деменции альцгеймеровского типа).
2. Полифункциональный тип с наличием нарушений памяти – нарушение нескольких когнитивных функций, включая память (высокая вероятность постепенной трансформации в болезнь Альцгеймера).
3. Полифункциональный тип без нарушений памяти – затрагивает несколько когнитивных функций без нарушений памяти (сопутствует сосудистым поражениям головного мозга, болезни диффузных телец Леви, болезни Паркинсона).
4. Монофункциональный неамнестический тип – нарушение одной когнитивной функции: мышления, речи, ориентировки или др. Нарушения речи могут быть связаны с начальным этапом первичной прогрессирующей афазии, нарушения праксиса – кортико-базальной дегенерации, зрительного гнозиса – задней корковой атрофии, зрительно-пространственных функций – деменции с тельцами Леви.
Важным методом диагностики при умеренных когнитивных расстройствах выступают клинико-психологическое исследование и нейровизуализация. Примерно у половины пациентов с жалобами на снижение памяти не подтверждается наличие когнитивных нарушений. Самой частой причиной субъективных жалоб при отсутствии объективного подтверждения являются эмоциональные расстройства в виде повышенной тревожности или снижения настроения, включая депрессию.
Нередко когнитивный дефицит вызывается эндокринными заболеваниями (сахарный диабет, гипотериоз…), сердечной или дыхательной недостаточностью, некоторыми системными или инфекционными заболеваниями. Разумеется, в этом случае лечение будет состоять в устранении этих факторов. Кроме того, важно исключить связь умеренных когнитивных расстройств с побочным действием лекарств (к таким в первую очередь относятся седативные и холинолитические препараты) и при обнаружении такой связи решать вопрос о возможности их отмены или замены.
В нашей стране наиболее серьезное исследование распространенности умеренных когнитивных расстройств было организовано кафедрой нервных болезней ММА им. И. М. Сеченова. Оно проводилось в 30 регионах Российской Федерации силами 132 неврологов и охватило более трех тысяч больных. Обследование включало амбулаторный скрининг (в каждом участвующем центре оценивались 25 впервые обратившихся пациентов старше 60 лет) и носило двухэтапный характер: на первом этапе пациенты сами оценивали наличие или отсутствие у них жалоб на ухудшение памяти, а при наличии таковых проходили стандартное нейропсихологическое тестирование (шкала MMSE и тест рисования часов).
Было установлено, что среди лиц старше 60 лет субъективные жалобы на расстройства памяти и умственную утомляемость встречаются у 83% пациентов (для лиц старше 80 лет эта цифра составляет 90%). Объективно подтверждаемые с помощью тестов когнитивные нарушения разной степени выраженности – у 69% пациентов.
По тяжести выявленных когнитивных расстройств обследованные разделились следующим образом:
• деменция – 25%,
• умеренные и легкие когнитивные расстройства – 44%,
• субъективные жалобы при нормальном выполнении нейропсихологических тестов – 14%,
• отсутствие каких-либо расстройств в когнитивной сфере – 17%.
В некоторых случаях (до 1/3 пациентов) умеренные когнитивные нарушения остаются стационарными в течение весьма длительного времени, а иногда даже ослабевают. Однако гораздо чаще синдром умеренных когнитивных расстройств прогрессирует. До 15% случаев умеренных когнитивных расстройств в течение одного года трансформируются в деменцию, а за пять лет деменция развивается у 60% пациентов с синдромом умеренных когнитивных расстройств. По этой причине необходимо динамическое наблюдение за пациентом и повторные клинико-психологические исследования – нарастание выраженности когнитивных нарушений со временем является одним из наиболее надежных признаков патологического характера когнитивных расстройств.
