Сосудистая деменция - это состояние, приводящее к утрате способностей к ориентировке в окружающем мире, снижению элементарной бытовой активности, самообслуживанию, возникающее из-за нарушений мозгового кровообращения.

Современный научный мир считает, что основная причина деменции — это болезнь Альцгеймера, а на сосудистую деменцию приходится около 10–­15% всех случаев деменции у лиц пожилого возраста. Однако, в Российской Федерации деменция, которая вызвана нарушениями в работе сосудов головного мозга, может занимать более значительное место по следующей причине. Статистика показывает, что в процессе старения риск выставления диагноза «сосудистая деменция» у пожилых пациентов снижается, но риск возникновения болезни Альцгеймера возрастает. Иными словами, до болезни Альцгеймера многие россияне не успевают дожить, но часто страдают от хронической ишемии головного мозга и инсультов, в случае тяжелых форм приводящих к деменции. В связи с чем в РФ сосудистая деменция — очень значимая проблема. Давайте разберемся с ней.

Виды сосудистой деменции.

Нужно рассказать о некоторых видах сосудистой деменции, которые отмечены в одном из свежих документов на данную тему, опубликованном в самом авторитетном журнале по проблемам изучения деменции Alzheimer’s and Dementia в июне 2017 годаНазвание этого документа «Консенсусная классификация сосудистых когнитивных расстройств». (Оригинальная статья на английском языке опубликована здесь: https://www.alzheimersanddementia.com/article/S1552-5260(16)33073-4/fulltext.)

Нужно рассказать, что такое консенсусная классификация. В процессе решения какого-либо сложного научного вопроса, уважаемые международные организации привлекают значимых специалистов по всему миру для его обсуждения (иногда заочного). В данной ситуации были привлечены в 80% случаев ученые-теоретики, а также практикующие врачи из 27 стран общим числом (в зависимости от вопроса) от 100 до 150 человек. Если за решение выступали более 2/3 (67%) всех участников обсуждения, то оно принималось и включалось в текст.

Таким образом, эксперты выделили варианты сосудистой деменции, среди которых, наверняка, найдется интересующий вас случай.

1.Деменция, возникшая после инсульта (инсультом обычно называют острое, опасное для жизни нарушение мозгового кровообращения).

Возникает одно из двух событий. Первое. Кровеносные сосуды, которые питают клетки мозга, перекрываются из-за образования сгустка на стенке. Подобное нарушение мозгового кровообращения называют ишемическим (около 80% всех инсультов — ишемические). Второе. Разрыв сосуда приводит к излитию крови в ткани мозга, это геморрагический инсульт (составляет 20% в структуре нарушений кровообращения). Эти поражения вызывают необратимые последствия – гибель клеток мозга, лишенных питания.

Перенесённый инсульт не несколько раз повышает риск возникновения сосудистой деменции. У 20–30% пациентов развивается сосудистая деменция в течение первого года после перенесенного инсульта. От того, в какой зоне головного мозга произошло нарушение зависит появление симптомов и характер их проявлений. Имеет значение и величина пораженного участка. Сосудистая деменция преимущественно развивается при повреждении более 50 мл мозга. Но при нарушении кровообращения в значимых для когнитивных функций зонах (к ним относят зрительные бугры, гиппокамп, префронтальную лобную кору и другие), то к развитию сосудистой деменции может привести и меньший по объему очаг поражения. Такой процесс происходит внутри. Из внешних проявлений окружающие могут отмечать либо немедленное стойкое когнитивное ухудшение (снижение памяти, внимания, способности выполнения некоторых навыков…), либо отсроченное во времени, но не позже, чем в течение 6 месяцев после инсульта. На данных о 6 месяцах базируется дифференциальная диагностика постинсультной деменции и остальных типов сосудистой деменции.

2.Мультиинфарктная деменция.

В данном случае этиологическим фактором дементных нарушений выступает инфаркт, т.е. гибель клеток коры головного мозга, которая не связана с острыми состояниями (инсультом). Долго важности этого механизма не уделялось должного внимания, т.к. внешне его проявления слабо заметны — даже для самого пациента. При появлении методов нейровизуализации (КТ, МРТ) ситуация поменялась. В настоящее время технологии, которые построены на обработке сигналов компьютером, позволяют врачу диагностировать неострые сосудистые поражения головного мозга, остававшиеся незамеченными ранее. Мультиинфарктная деменция характеризуется ступенчатыми проявлениями. Состояние немного ухудшается, но затем стабилизируется на новой ступени до очередного микроинсульта. Иногда можно наблюдать, что в дополнение к когнитивным нарушениям (деменции) выявляются очаговые неврологические симптомы (усиление глубоких рефлексов, слабость в конечностях) и эмоциональные нарушения.

3.Подкорковая ишемическая сосудистая деменция. 

Данный вид деменции вызван гибелью клеток белого вещества на фоне заболеваний сосудов малого калибра (например, при отложении амилоида и воспалительных процессах). При поражении этих сосудов клетки не могут получить кислород и питательные вещества, необходимые для нормальной работы. Это приводит к субоптимальном режиму их работы. После того, как произойдет гибель некоторого числа клеток, мозг компенсирует происходящие нарушения, в связи с чем выраженных сбоев не наблюдается. Просто пациент начинает делать некоторые действия медленнее. Подкорковая ишемическая сосудистая деменция включает частично совпадающие клинические проявления лакунарного состояния и болезни Бинсвангера.

На сегодняшний день болезнь малых сосудов считается основной причиной сосудистой деменции, и этот тип сосудистой деменции считается одним из самых распространенных.

4.Смешанный тип деменции. 

Так называются все те случаи, когда выраженные когнитивные расстройства вызываются сочетанием нарушений мозгового кровообращения и первично-дегенеративными проблемами: болезнью Альцгеймера, деменцией с тельцами Леви и аналогичными состояниями. 

Вот такие общие представления о сосудистой деменции и механизме ее развития.

 Причины сосудистой деменции.

С отсылкой на упомянутый выше «Консенсус» 2017 года, следует указать причины и процентные доли экспертов, признающих данную причину.

Следующие причины набрали поддержку 93% участников консенсуса:

  1. Церебральная амилоидная ангиопатия (если перефразировать, это заболевание, поражающее мелкие сосуды мозга, связанное с увеличением отложения в них специфического белка – амлоида, преимущественно у пожилых людей). Стоить уточнить, что отложения подобного белка (бета-амилоида) в межклеточном пространстве считается одной из главных причин болезни Альцгеймера.
  2. Сочетание нейродегенеративных заболеваний с цереброваскулярными заболеваниями. Это тот случай, когда происходит комбинация сосудистых проблем с болезнью Альцгеймера и др.
  3. Очаговые поражения белого вещества головного мозга.

Следующие причины были поддержаны 89% участников:

  1. Микрокровотечения/микрокровоизлияния, вызванные с разрывами сосудов.
  2. Микроинфаркты — случаи гибели клеток головного мозга, вызванные ишемическими процессами. Часто остаются незаметными.

Еще две причины поддержали более 2/3 участников:

  1. Воспаление сосудов (артерииты/васкулиты) — 82%.
  2. Субдуральное или субарахноидальное кровоизлияние — 70%.

Стоит уточнить, что вышеперечисленные нарушения могут носить комбинированный характер, усиливать друг друга, и это приводит к более значимому проявлению симптомов.

Проявления сосудистой деменции.

Говорить о единых симптомах сосудистой деменции довольно проблематично. Причина заключается в нарушении кровообращения, а оно может возникать в различных участках мозга, ответственных в организме за разные функции. В связи с эти, симптомы зачастую очень разные. Ниже приводятся несколько характерных примеров.

Деменция, вызванная поражением среднего мозга, проявляется галлюцинациями и спутанностью сознания. Пациент замыкается в себе, теряет интерес к повседневной̆ жизни, прекращает заботиться о своем облике, перестает выполнять мероприятия личной гигиены. Отмечается повышенная сонливость (мезенцефалоталамический синдром).

При поражении гиппокампа способность удерживать в памяти информацию о текущих событиях (давние воспоминания могут сохраняться) нарушается, подобное происходит при болезни Альцгеймера.

Инфаркт в префронтальных отделах лобных долей̆ вызывает общую апатию пациента (апатико–абулический синдром). Поведение больного неадекватно, но он не осознает этого. Примером может служить, если он многократно повторяет либо собственные слова и действия, либо слова и действия окружающих.

При нарушениях в подкорковых зонах чаще страдает произвольная деятельность: пациент с трудом может концентрироваться на одном объекте или поддерживать одну и ту же деятельность долгое время; появляются проблемы с планированием деятельности, что приводит к незавершенности многих дел.

Разнообразие проявлений сосудистой деменции объединяет ухудшение способности к планированию, организации действий, а также сложность в поддержании внимания на их выполнении.

Примечательно, что сосудистая деменция проявляется также в эмоциональной сфере, а не только в когнитивной. Общее снижение фона настроения, эмоциональная нестабильность, депрессия – это все симптомы деменции сосудистого происхождения. У пациента снижается самооценка, начинаются проблемы с уверенностью в себе, преобладают пессимистические прогнозы.

Способы отличить сосудистую деменцию от болезни Альцгеймера. 

В данном случае магнитно–резонансная или компьютерная рентгеновская томографии просто необходимы. При их отсутствии, только по симптомам определить тип деменции намного сложнее. Характерными признаками могут быть:

  1. При появлении проблем с памятью и мышлением, которым предшествовал эпизод острого нарушения мозгового кровообращения, обычно диагностируется «сосудистая деменция».
  2. При болезни Альцгеймера более характерно постоянное и медленно протекающее ухудшение. Ухудшение при сосудистой деменции, напротив, отмечается внезапно более резко и течет поэтапно, причем возможны изменения в степени выраженности симптомов.
  3. Часто для сосудистой деменции сопутствующими признаками выступают симптомы очагового поражения мозга: ослабление силы конечностей̆ (гемипарез), разницы в рефлексах левых и правых конечностей̆, появление патологического рефлек­са Бабинского.
  4. Характерным симптомом сосудистой̆ деменции считается нарушение ходьбы. Зачастую это замедленная, шаркающая походка и возникновение неустойчивости. Нередко пациенты путают головокружение и неустойчивость, предъявляя жалобы близким на головокружение.
  5. Ослабление контроля за мочевым пузырем – это один из стабильных маркеров сосудистой̆ деменции, который развивается при хронической ишемии. Стоит заметить, что данная симптоматика наблюдается почти у всех пациентов.

Примечательно, что в значительном проценте случаев у одного и того же пациента можно выявить признаки сосудистых нарушений и симптомы болезни Альцгеймера. Современные фундаментальные исследования убедительно свидетельствуют тому, что сосудистая мозговая недостаточность — это фактор риска развития болезни Альцгеймера и имеет определённую патогенетическую роль в процессе нейродегенерации. Вот почему большая часть деменций определяется своим патогенезом, как смешанные — сосудисто–дегенеративные.

Как же лечить сосудистую деменцию.

Терапия сосудистой деменции необходима, но нужно понимать, что повреждения мозга, которые ее вызвали, необратимы. Базируясь на этом, можно выделить основные цели лечения при сосудистой деменции:

  • предотвращение дальнейшего возникновения и/или прогрессирования нарушений мозгового кровообращения;
  • стремление добиться улучшения работы памяти, мышления и других когнитивных функций;
  • обеспечение общетерапевтической поддержки пациента.

Ввиду того, что патологические механизмы, обуславливающие развитие деменции, могут оказаться различными, одного стандартизированного метода терапии сосудистой деменции не существует. Назначения врача будут отличаться в случае, если причина сосудистой деменции - поражение мелких сосудов, окклюзиpующие поражения магистральных артерий головы или эмболия, вызванная нарушением в работе сердца.

У пациентов с поражением мелких сосудов главным направлением терапии является достижение целевых уровней артериального давления: профилактика гипертонии и гипотонии, т.е. чрезмерного снижения артериального давления, которое в некоторых ситуациях провоцирует проблемы с памятью и мышлением из-за вторичного снижения мозгового кровотока.

С целью профилактики церебральных инфарктов используют лекарственные препараты, относящиеся к группе дезагpегантов.

Если имеются изменения в работе сердца, то для профилактики эмболий применяют антикоагулянты и дезагpеганты.

Для улучшения интеллекта (когнитивных функций) чаще назначаются противодементные препараты.

При возникновении нарушений в поведении (эпизодов возбуждения, бессонница, ночная спутанность, агрессия, тревога и депрессия), рекомендовано назначение симптоматического лечения нейролептиками. Все же подход к назначению данной группы препаратов должен быть очень взвешенным из-за риска возникновения побочных эффектов терапии.

Помимо лекарственной терапии, одним из важнейших аспектов профилактики обязательно становятся здоровый образ жизни (например, отказ от курения и регулярные физические упражнения,) и правильное питание (отказ от жирной и соленой пищи, и приверженность к соблюдению средиземноморской диеты).

Важно помнить, что профилактировать сосудистую деменцию намного проще, чем лечить её. В настоящее время разработана хорошо работающая система средств предотвращения сосудистой деменции, что во многих случаях позволяет избежать развития данного заболевания или отсрочить его наступление.

 

Предупреждение

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!