Деменция: диагностика

Деменция не является самостоятельным заболеванием с четко определенной патологической картиной, поэтому диагностика деменции – довольно сложная процедура. 

С одной стороны, множество симптомов может быть отнесено к проявлениям деменции, но они не являются определяющими, их можно связать и с другими состояниями. С другой стороны, к деменции могут приводить десятки проблем в разных системах организма, и даже когда сам факт тяжести расстройств сомнения не вызывает, понять, что препятствует полноценной работе мозга, может оказаться непростой задачей.

Здесь мы опишем типичную процедуру, рекомендуемую современными руководствами по диагностике деменции. Какие-то действия могут быть реализованы на уровне участкового врача, для каких-то потребуется опытный специалист из кабинета памяти. Некоторые до сих пор недоступны в большинстве городов России, однако мы полагаем, что о них необходимо знать и по возможности ориентироваться на лучшие рекомендации мировых экспертов.

1. Диагностика деменции на уровне первичного звена

1.1. Сбор анамнеза

Первичная оценка может проводиться терапевтом/гериатром/врачом общей практики. Сначала врач выслушивает жалобы пациента на когнитивное снижение (в запущенном случае о ситуации рассказывает ухаживающий) и по возможности беседует с кем-то из его близких (членом семьи или иным ухаживающим лицом).

Важные вопросы

Как и когда были отмечены первые симптомы? В чем они состояли? Есть ли сопутствующие хронические (и недавно перенесенные) заболевания? Каково состояние сердечно-сосудистой системы (кровоснабжение мозга  - важнейший фактор его нормальной работы)? Нет ли проблем со зрением и слухом? Не склонен ли пациент к депрессии? Не дружит ли с алкоголем? Уточняется информация о случаях падения, о травмах головы. Выясняется, какие рецептурные и иные препараты принимал пациент в последнее время. Не было ли внезапной потери веса?

Особое внимание врач уделяет когнитивным, поведенческим и психологическим симптомам, а также информации об их влиянии на повседневную жизнь.

Ключевой вопрос

Стал ли пациент хуже справляться с привычными делами за последний год?

Для максимально объективной оценки целесообразно использовать структурированные опросники, такие как IQCODE или FAQ. 
Они, собственно, для того и созданы.

1.2. Оценка физического состояния

Выслушав пациента и его близких, врач может перейти к осмотру, чтобы соотнеси впечатление, полученное при расспросе больного и его родственников, с своими впечатлениями. Полезным будет померить давление и уточнить, нет ли проблем в сердечно-сосудистой системе, оценить походку пациента, то, как он удерживает равновесие и насколько координированны его движения. Нет ли так называемой экстрапирамидной симптоматики: слабости в мышцах, дрожания кистей, скованности или замедленности движений. Обязательно оценивается речь – её беглость и точность.

1.3. Когнитивный тест

Для предварительной оценки когнитивного статуса существует ряд эффективных коротких тестов. Пожалуй, наиболее распространенный из них – Мини-Ког. Кроме него отметим рекомендованные различными организациями 10-CS, 6CIT, MIS, TYM. 


Кстати, если результаты первичного скрининга окажутся в пределах нормы, это еще не основание для исключения деменции. 


1.4. Проверка обратимых причин

Если после первичной проверки подозрения на деменцию подтверждаются, врач назначает анализы для исключения обратимых причин когнитивного снижения.

Что такое обратимые причины когнитивного снижения?

Эффективность работа мозга зависит от воздействия многих факторов, как внешних (неблагоприятная среда обитания, стресс), так и внутренних (нарушения в различных системах организма). Поэтому в первую очередь врач оценивает при помощи анализов общее состояние здоровья. Общий анализ крови и мочи позволяют выявить инфекции и воспалительные процессы, которые могут приводить к снижению. Дополнительное биохимическое исследование крови покажет, нет ли у пациента диабета, нарушений липидного профиля, заболевания печени или почек. Все это, а также гипотиреоз, гипофизарная недостаточность, сердечно–легочная недостаточность, гипертония, гипоксемия, дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты могут вызвать довольно заметные проблемы в когнитивной сфере.

Отдельно стоит отметить отравления, вызываемые приемом алкоголя и наркотических веществ, а также некоторых лекарств: антихолинергических препаратов, антидепрессантов, бензодиазепинов, нейролептиков. Добавим к этому списку депрессия и сенсорные расстройства (снижение слуха или зрения). Не стоит недооценивать их значимость роль в негативном влиянии на работу мозга.

Таким образом, для выявления возможных обратимых причин когнитивного снижения могут быть назначены:

Общий анализы крови, общий анализ мочи (исключение инфекций, воспалительных процессов).

Биохимические исследования крови: уровень глюкозы (исключение сахарного диабета), липидный профиль сыворотки крови (исключение гиперлипидемии), электролиты Na+, K+, Са2 (исключение гипонатриемии, гиперкальциемии), АсАТ, АлАТ, ГГТ, щелочная фосфатаза (исключение заболеваний печени и алкоголизма), креатинин, азот мочевины (исключение хронической почечной недостаточности).

Исследование уровня гормонов щитовидной железы в сыворотке крови (исключение гипотиреоза и тиреотоксикоза).

Исследование концентрации витамина В12 и фолиевой кислоты (исключение дефицита витамина В12 и фолатов).

Если причиной жалоб на когнитивное снижение выступает один из перечисленных обратимых факторов, то при его своевременном обнаружении и коррекции, состояние пациента может быть существенно улучшено, а вот отсутствие необходимой терапии может постепенно приводить к необратимым изменениям в мозге и к развитию неизлечимой деменции.

1.5. Направление к специалисту

Если все перечисленные мероприятия были проведены, вам очень повезло с врачом. Скажем прямо, во многих случаях у врачей первичного звена на это не хватает ни знаний, ни времени, ни опыта.

Если проведенные диагностические мероприятия позволили исключить возможные обратимые причины исключены и подозрения на деменцию остаются, есть все основания направить пациента в специализированное лечебное учреждение, к тем врачам, которые специализируются на диагностике и лечении деменции. В разных городах это могут быть кабинеты памяти, нейрогериатрические центры, психогериатрические подразделения в территориальных ПНД и психиатрических стационарах, иные заведения. Самый простой способ – использовать нашу карту «Врачи в вашем городе».

1.6. Срочные случаи

Отдельно отметим, что если когнитивное снижение прогрессирует очень быстро, лучше сразу обратиться к неврологу для проверки возможного диагноза «болезнь Крейтцфельдта – Якоба» и подобных заболеваний.

2. Диагностика в специализированном центре

Диагностика в специализированном центре будет направлена на проверку подозрений коллег из первичного звена и на определение типа деменции, или, другими словами, выявление её нозологии (причины).

2.1. Направления диагностики

Перед врачом стоят следующие вопросы: 

Присутствуют ли у пациента когнитивные расстройства? 

Достигают ли расстройства уровня деменции? 

Каков нозологический диагноз? 


Для ответа на них врач, имеющий необходимые опыт и квалификацию, проводит нейропсихологическое тестирование, а также обычно назначает структурную нейровизуализацию – магнитно-резонансная томографию (МРТ) либо, если такой возможности нет, компьютерную томографию (КТ). 

2.2. Нейропсихологическое обследование  

Нейропсихологическое обследование проводится с использованием общепринятых, прошедших валидизацию инструментов, позволяющих оценить состояние основных когнитивных функций.

Долгое время самым распространенным инструментом оценки когнитивного статуса была Краткая шкала оценки психологического статуса (MMSE), однако права на её использование перешли к частной компании , и теперь работа с нею облагается пошлиной, сумма которой постоянно увеличивается. Поэтому из новых зарубежных руководств эта шкала исключена, однако в России её популярность не ослабевает, так как пошлину здесь никто никому не платит.

Кроме MMSE, для нейропсихологического обследования рекомендованы Монреальская шкала когнитивной оценки (MoCA) и шкала психического состояния, разработанная специалистами из университета Сент-Луиса (SLUMS).

Вместе с оценкой когнитивного статуса (во многих случаях ключевой), также врач смотрит на психическое состояние пациента: нет ли делирия, депрессии (обратимых состояний). Для этого используются: шкала оценки спутанности сознания (CAM), опросник PHQ-9, гериатрическая шкала депрессии (GDS) или шкала центра эпидемиологических исследований депрессии (CES-D). Впрочем, в разных национальных рекомендациях можно встретить и другие шкалы.

Важный момент – оценка способности пациента к выполнению повседневных дел. Для этого пациенту и членами его семьи либо иными информантами обычно задаются вопросы из таких опросников, как Индекс независимости в повседневной активности Каца или Оценка повседневной активности (FAQ). Даже если у пожилого человека выявлены когнитивные расстройства, однако функциональное снижение не достигает установленного уровня, диагноз «деменция» не ставится. Для постановки диагноза “деменция” требуется, чтобы уровень функциональных расстройств существенно сказывался на способности пациента к выполнению повседневных дел.

2.3. Определение причины деменции

Для установления нозологии используются составленные международными экспертами критерии, такие как: 


Критерии NIA для болезни Альцгеймера
Критерии NINDS-AIREN для сосудистой деменции 

Международный консенсус по критериям диагноза “деменция с тельцами Леви” 

Международные критерии для лобно-височной деменции (первичная прогрессирующая афазия со снижением речевой активности 
и семантическая деменция) 

Международные критерии для поведенческого варианта лобно-височной деменции 

Критерии общества нарушений движения для деменции при болезни Паркинсона
Международные критерии для болезни Крейтцфельдта - Якоба.

Во многих случаях общение с пациентом и его близкими в сочетании с проведением нейропсихологического тестирования и результатами нейровизуализации и с опорой на критерии диагностики позволяет поставить диагноз. Однако если они не помогли определить тип деменции и его знание может повлиять на ведение пациента, целесообразно провести дополнительные диагностические мероприятия.

2.4. Дополнительная диагностика

Для болезни Альцгеймера 

При подозрении на болезнь Альцгеймера в оценку обязательно включается тестирование эпизодической вербальной памяти. 


Для получения объективных данных используются:

либо ФДГ-ПЭТ (компьютерную позитрон-эмиссионную томографию с флуородеоксиглюкозой) или (при невозможности ФДГ-ПЭТ) перфузионную однофотонную компьютерную томографию

либо исследование цереброспинальной жидкости на общий тау (или общий и фосфорилированный тау 181) и бета-амилоид 1–42 (или бета-амилоид 1–42 и бета-амилоид 1–40). (Следует иметь в виду, что чем старше пациент, тем выше вероятность ложно положительно результата анализа цереброспинальной жидкости.) 


Не следует исключать диагноз болезнь Альцгеймера исключительно на основании результатов КТ или МРТ. 


Не следует использовать для диагностики болезни Альцгеймера тест на генотип аполипопротеина E или электроэнцефалографию. 


Следует учитывать, что у некоторых пациентов с болезнью Альцгеймера с ранним началом может быть связана с генетическим заболеванием.

Для деменции с тельцами Леви 

При подозрении на деменцию с тельцами Леви и присутствии неопределенности используйте однофотонную КТ с 123I-иофлупаном. 


Если провести однофотонную КТ с 123I-иофлупаном невозможно, можно использовать сцинтиграфию миокарда с 123I-метайодбензилгуанидином.

Не следует исключать диагноз «деменция с тельцами Леви» только на основе нормальных результатов однофотонной КТ с 123I-иофлупаном или сцинтиграфии миокарда с 123I-метайодбензилгуанидином.

Для лобно-височной деменции 

При подозрении на лобно-височную деменцию и присутствии неопределенности используйте: 
ФДГ-ПЭТ или перфузионную однофотонную КТ. 


Не следует исключать диагноз лобно-височная деменция исключительно на основании результатов структурной, перфузионной или метаболической нейровизуализации. 


Следует учитывать, что у некоторых пациентов лобно-височная деменция может быть связана с генетическим заболеванием.

Для сосудистой деменции 

При подозрении на сосудистую деменцию может быть использована МРТ или (если такой возможности нет) КТ. 


Не следует ставить диагноз «сосудистая деменция» только на основе наличия очаговых сосудистых поражений. 


Следует учитывать, что у некоторых пациентов сосудистая деменция с ранним началом может быть связана с генетическим заболеванием.

2.5, Когда диагностика завершена, врач назначает лечение.

Читайте нашу статью «Лечение деменции».

Top