Болезнь Альцгеймера

Болезнь Альцгеймера — одна из наиболее важных и сложных проблем здравоохранения. Она признана основной причиной деменции (старческого слабоумия) и охватывает более половины всех наблюдаемых случаев. От болезни Альцгеймера страдают в среднем 5% пожилых людей в возрасте 65–80 лет и около 25% после 80 лет

Опросы показывают, что за последнее десятилетие в отношении к болезни Альцгеймера произошли серьезные изменения. В развитых странах она вызывает у людей больше страха, чем рак и другие распространенные заболевания пожилого возраста. Причин тому несколько. 

Во-первых, уход за пациентом с болезнью Альцгеймера - тяжелейшая нагрузка на близких. Когда скандинавские ученые попробовали оценить финансовую нагрузку и моральное бремя, связанные с помощью больному при разных заболеваниях, выяснилось, что при болезни Альцгеймера складывается гораздо более тяжелая ситуация, чем при наркомании/алкоголизме, раке, остеопорозе, депрессии. Это не удивительно, ведь болезнь Альцгеймера постепенно приводит к полной неспособности пациента к самообслуживанию.   

Во-вторых, ужасает динамика распространения болезни и неспособность современной медицины ей противостоять. За последние 15 лет были проведены сотни исследований, связанных с поиском лекарства от болезни Альцгеймера (или хотя бы развивающихся на её фоне симптомов), и ни одно из них не завершилось успешно. 

В 2015 году в странах западного полушария и на европейском континенте болезнь Альцгеймера была признана третьей по распространенности причиной смерти, уступив лишь ишемической болезни сердца и инсульту. При этом болезнь Альцгеймера относится к тем немногим заболеваниям в списке, которые до сих пор не поддается предупреждению и лечению. Вот данные о причинах смерти в США в сравнении между 2000 и 2015 гг.

8187ddf8f4de5e9f24ca2cb4bf48294304c0f38a.pngВ то время как устойчивое снижение в развитых странах показывает смертность от ВИЧ, инсульта, сердечно-сосудистых заболеваний, рака простаты и груди, смертность от болезни Альцгеймера продолжает уверенно расти

Почему врачи бессильны перед болезнью Альцгеймера?  

Главная причина роста – увеличение продолжительности жизни в развитых и в большинстве развивающихся стран. По статистике, у людей пенсионного возраста риск заболеть болезнью Альцгеймера увеличивается вдвое через каждые пять лет жизни. При такой зависимости чем выше количество пожилых людей в возрасте от 65 лет и чем дольше живут эти люди, тем масштабнее распространение болезни Альцгеймера.

Однако это лишь одна причина, пусть и самая важная, объективная. Другая, условно субъективная,  связана с уровнем наших знаний об этой болезни. Несмотря на более чем столетний опыт изучения болезни Альцгеймера, серьезные проблемы до сих пор возникают даже при попытке дать определение этому заболеванию. Термин «болезнь Альцгеймера» нередко используется для обозначения двух очень разных явлений: клинической картины (без нейропатологической верификации) и патологии головного мозга. Такая вот путаница получается.

Как известно, «визитная карточка» болезни Альцгеймера – это заметное снижение способности запоминать происходящие с человеком события. Однако нередко посмертное вскрытие не подтверждает болезнь Альцгеймера у таких пациентов. С другой стороны, характерные признаки патологических изменений могут находить в мозге людей, которые при жизни не страдали от деменции. И это еще одна путаница, причем возникающая чуть ли не в каждом четвертом случае.

Такая ситуация подвигла мировых экспертов на революционное обновление: в марте 2018 года вышло дополнение к руководству по болезни Альцгеймера, в котором клинические признаки исключены из определения. В обновленном руководстве болезнь определяется ТОЛЬКО с помощью биомаркеров нейропатологических изменений, без учета симптомов. Эти биомаркеры хорошо изучены и постепенно их использование входит в широкую практику.

Давайте разберемся с тем, что такое биомаркеры болезни Альцгеймера

Современная медицина выделяет три группы биомаркеров, связанных с патологическими процессами в мозге, указывающими на болезнь Альцгеймера. Два из них - ключевые.

Первый патологический процесс, без обнаружения которого патология не может быть отнесена к альцгеймеровской, – это формирование бета-амилоидных бляшек, отложений токсичного протеина в межклеточном пространстве. Наука нашла два способа обнаружить эти бляшки в мозге живого человека. Один – пока довольно редкий и дорогостоящий: проведение позитрон-эмиссионной томографии со специальным препаратом (лигандом амилоида).  Второй способ – несколько более доступный, но, как говорят врачи, инвазивный: нужно будет делать пункцию для забора спинномозговой жидкости. Лаборатория оценивает уровень бета-амилоида (Ab42) в спинномозговой жидкости, и если он ниже определенных значений – это тоже биомаркер. (Кстати, в идеале для точного диагноза рекомендуется делать и ПЭТ, и анализ спинномозговой жидкости, но на деле такое пока случается только в научных исследованиях, но не в клинической практике.)

Второй патологический процесс, всегда сопровождающий болезнь Альцгеймера, – это скопление протеина тау в клетках мозга. Инструменты будут те же: позитрон-эмиссионная томография с другим препаратом (лигандом тау) либо забор спинномозговой жидкости и лабораторная проверка уровня фосфорилированного тау.

Какие варианты получаются?

Вариант первый: нашли бета-амилоид, но не нашил тау – скорее всего, это ранний этап альцгеймеровской патологии, которая со временем перерастет в болезнь Альцгеймера, но пока оснований для такого диагноза нет.

Вариант второй: нашли тау, не нашли бета-амилоид – по всей вероятности, это не болезнь Альцгеймера, а что-то другое (первичная таупатия).

Вариант третий: нашли и то, и другое – ставим диагноз «болезнь Альцгеймера». 

Таким образом, двух названных биомаркеров в принципе достаточно для постановки диагноза, однако картина была бы неполной без двух дополнительных признаков развития болезни Альцгеймера. 

Третья патология – нейродегенерация или повреждение нейронов – используется не столько для постановки диагноза, сколько для определения стадии болезни на продвинутой стадии изменения видны на привычной уже современному пациенту анатомическая МРТ, но для более точной проверки также могут использоваться уже упомянутые ПЭТ (с ФДГ) и анализ спинномозговой жидкости (на общий тау). Сама по себе нейродегенерация (даже в классических для БА зонах) не может быть достаточным основанием для постановки диагноза «болезнь Альцгеймера», так как возникает и в отсутствие болезнь Альцгеймера, особенно у пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями [92]. 

Чтобы закрепить эту непростую информацию, посмотрите ролик, демонстрирующий описанные процессы, происходящие в мозге при болезни Альцгеймера:

Кроме этих трех биомарекеров, наукой основательно изучены симптомы, которые сопровождают гибель/повреждения нейронов при болезни Альцгеймера. В первую очередь к этим симптомам относят проблемы с запоминанием недавних событий, но не только. Если подтверждены основные биомаркеры, внешние изменения могут использоваться для уточнения стадии болезни Альцгеймера.

Поговорим об основных этапах болезни Альцгеймера

2459043fe3636afbc001c7572355f39633e3d764.pngВ большинстве случаев заболевание развивается по общей схеме, в которой специалисты выделяют на основании руководства по диагностике болезни Альцгеймера  выделяют три основных этапа:

  • доклинический;
  • этап умеренных когнитивных нарушений;
  • этап деменции.

1. Доклинический этап болезни Альцгеймера 

Болезнь Альцгеймера – очень коварное заболевание. Первые 20 лет она развивается "безмолвно", никак не давая о себе знать. Все это время в мозге откладывается токсичный белок (бета-амилоид), распознать болезнь на этой стадии без специальных диагностических средств невозможно. Состояние пациента не отличается от состояния здорового человека ни в сфере когнитивных функций (памяти, речи, внимания), ни в сфере поведения. Вот как это может выглядеть при использовании современных методов нейровизуализации.

f8175a5498c44214676803fdca84448c8d0bd3c6.png

Мужчина, 67 лет, без когнитивных расстройств. Однако патологические изменения в его мозге уже происходят. В верхнем ряду - результаты ПЭТ с питтсбургским лигандом B. Цвета в спектре от желтого до красного говорят об отклонении от нормы. В его мозге началось формирование бета-амилодидных бляшек. Однако изображения в среднем ряду показывают, что тау на ПЭТ с лигандом 18F у этого пациента – в норме, внутриклеточные клубки, несмотря на межклеточные отложения бета-амилоида, отсутствуют. Судя по изображениям в нижнем ряду, также отсутствует атрофия головного мозга (данные МРТ).

Доклинический этап включает стадии 1 и 2 (по руководству 2018 года). 

Стадия 1

При объективном тестировании – когнитивное функционирование в рамках ожидаемого в соответствии с референциальными нормативными данными, которые могут быть скорректированы по возрасту, полу, уровню образования и т.п. 


Ни пациент, ни окружающие не отмечают за последнее время беспокоящего когнитивного снижения или появления нейроповеденческих симптомов. 


Отсутствуют данные о появлении за последнее время когнитивного снижения или нейроповеденческих симптомов при многократном тестировании (если проводилось).

Стадия 2

При объективном тестировании – когнитивное функционирование в рамках ожидаемого, в соответствии с референциальными нормативными данными.


Эпизодические преходящие проблемы в когнитивной сфере: снижение по сравнению с привычным уровнем, затрагивающее любые когнитивные функции (не обязательно память).

          Может быть зафиксировано на основе субъективных жалобах пациента на беспокоящее его когнитивное снижение.

                    Представляет собою изменение по отношению к индивидуальной норме, произошедшее в период от 1 до 3 последних лет и персистирующее на протяжении последних 6 месяцев.
                    Может подтверждаться информантом, но не обязательно.

          Или может быть зафиксировано при многократном когнитивном тестировании как незначительное снижение, но не обязательно. 

          Или может быть зафиксировано на основе субъективных жалоб на снижение в сочетании с результатами многократного тестирования. 


Хотя когнитивный статус – ключевой элемент оценки, могут присутствовать умеренные нейроповеденческие изменения (например, изменения в эмоциональной сфере, тревожность, снижение мотивации). У некоторых пациентов первичное обращение может быть связано скорее с нейроповеденческими, а не когнитивными изменениями. Нейроповеденческие симптомы должны иметь четко определенное недавнее происхождение, должны быть устойчивыми и не быть связанными с определенными событиями, произошедшими в жизни. Изменения не сказываются на способности заниматься повседневными делами.

2. Этап умеренных когнитивных расстройств 

Следующий этап болезни Альцгеймера начинается, когда появляются первые внешние нарушения. Они выходят за рамки возрастной нормы, становятся заметны окружающим и могут быть выявлены при помощи тестов, однако больной еще сохраняет способность к самообслуживанию. Такие расстройства отмечаются приблизительно у 15% пожилых людей. Умеренные когнитивные расстройства занимают промежуточное положение между нормальным старением и выраженной деменцией. Ухудшается память, появляются жалобы на быстрое утомление при умственной работе. 

Расстройства в когнитивной сфере зачастую сопровождаются изменениями в поведении и могут охватывать следующие проблемы: негативные изменения в эмоциональной сфере (очень часто); апатия, снижение мотивации (часто); проблемы социализации, замкнутость (не часто); психозы (очень редко).

К сожалению, все эти изменения сам больной и его близкие склонны объяснять переутомлением, депрессией, стечением обстоятельств, недоразумением. Забытые дома очки, невыключенный свет, перепады в настроении воспринимаются как «дело житейское» и с болезнью Альцгеймера не связываются. Этот период может продолжаться от нескольких месяцев до нескольких лет в зависимости от множества факторов, определяющих динамику болезни. Однако игнорировать все более существенные провалы в памяти и все более значимые изменения в личности больного со временем становится невозможно. Приходит время обратиться за помощью врача, и остается только сожалеть, что это не было сделано раньше. Ведь, по мнению специалистов, лечение болезни Альцгеймера наиболее эффективно на ранней стадии.

Как правило, диагностика отстает от появления первых симптомов болезни Альцгеймера на 2-3 года, потому что ни пациент, ни окружающие его люди не спешат показаться к врачу, не обращая внимания на эти симптомы либо относя их к проявлению нормального старения.

На этот этап приходится стадия 3.

Стадия 3

При объективном тестировании – отклонения от нормы/расстройства.

Данные о снижении по отношению к базовому уровню, зафиксированные в жалобах пациента или его окружающих либо выявляемые при сопоставлении результатов когнитивного тестирования или нейроповеденческой оценки, произведенных в разное время.

Может демонстрировать когнитивные симптомы, но не обязательно расстройства памяти.
По информации пациента или его окружающих, повседневные дела выполняет самостоятельно, но проблемы в когнитивной сфере могут сказываться на качестве выполнения более сложных повседневных дел: они могут требовать больше времени или совершаться менее эффективно, однако всё же выполняются.

Почему так важно обратиться к врачу уже при появлении симптомов болезни Альцгеймера?

Потому что именно на первом этапе появления симптомов лечение, замедляющее прогресс болезни Альцгеймера, наиболее эффективно. Сегодня, когда лекарство от болезни Альцгеймера еще не найдено, крупнейшие мировые эксперты называют своевременное выявление симптомов болезни Альцгеймера наряду с её профилактикой важнейшими задачами в борьбе с этим заболеванием.

Обычно в качестве основных признаков, отличающих болезнь Альцгеймера от нормального старения, специалисты называют следующие:

  • Потеря памяти, препятствующая профессиональной деятельности.
  • Невозможность выполнять на прежнем уровне домашние дела.
  • Нарушения речи.
  • Потеря ориентации в хорошо знакомых местах.
  • Нарушение способности к адекватному суждению.
  • Выпадение абстрактного мышления.
  • Размещение вещей в необычных местах.
  • Изменения в настроении и поведении.
  • Изменения в личности.
  • Безынициативность, апатия.

Если у близкого вам человека наблюдаются сразу несколько перечисленных симптомов и они держатся стабильно не менее 6 месяцев, следует обратиться к врачу.

(Пора или не пора? Болезнь или обычное старение? Принять решение вам поможет простой и короткий опросник, созданный американскими учеными.)

Перечисленные симптомы со временем усиливаются. К ним также на разных стадиях болезни Альцгеймера добавляются новые.

3. Этап деменции

Пациент обычно проходит через следующие изменения:

Стадия 4

Легкая деменция

Существенные прогрессирующие когнитивные расстройства, затрагивающие несколько функций, и/или нейроповеденческие нарушения. Фиксируются в субъективных жалобах пациента или информанта (например, его окружающих) или выявляются при сопоставлении результатов повторного когнитивного тестирования. 


Очевидное влияние на способность выполнять повседневные дела, затрагивающее главным образом инструментальную активность. Утрата полной независимости, эпизодически требуется посторонняя помощь в выполнении повседневных дел.

Перечисленные выше симптомы усугубляются. Забывчивость прогрессирует: больной забывает имена близких людей, их внешность. Ему все труднее вспомнить названия привычных предметов, отчего все более ощутимыми становятся как сбои в собственной речи, так и проблемы с пониманием чужих слов (в устной и письменной форме).

Если профессиональная деятельность больного связана с выполнением однотипных, годами выработанных реакций, на этой стадии он еще может справляться со своими обязанностями, скрывая возникшие проблемы.

На этой стадии болезни Альцгеймера отмечается инертность пациента. Его реакции становятся стереотипными, шаблонными, как бы отстраненными. Утрата спонтанности ведет к безразличию. Болезнь также может проявлять себя приступами немотивированной ревности или подозрениями в злонамеренности близких людей.

Стадия  5

Умеренная деменция

Прогрессирующие когнитивные расстройства или нейроповеденческие изменения. Существенное влияние на способность выполнять повседневные дела, распространяющееся на базовую активность. Утрата самостоятельности, регулярно требуется посторонняя помощь в выполнении повседневных дел. 

Так болезнь приобретает развернутую форму. Проявившиеся ранее признаки достигают максимума. Больной перестает понимать обращенную к нему речь, а сам производит вместо фраз – в зависимости от пораженных зон – либо бессмысленные выкрики, либо поток непонятных бессвязных слов (логорея). Не лучше дело обстоит с пониманием рисунков, которые перестают восприниматься больным как единое целое. В них вычленяются только отдельные элементы, что выступает признаком пространственной агнозии – невозможности определять положение предметов в пространстве.

Все прочие симптомы также прогрессируют. Больной перестает ориентироваться во времени и пространстве: не может назвать ни текущую дату, ни месяц, ни даже год. Он забывает свой возраст. Легко может потеряться в хорошо известном месте. Перестает узнавать знакомых и близких людей. На этой стадии нередко происходит «сдвиг в прошлое»: больной начинает считать себя ребенком или подростком.

Ухаживать за таким больным становится гораздо сложнее, поскольку он утрачивает элементарные навыки пользования бытовыми приборами, не в состоянии следить за собой, придерживаться элементарных правил гигиены. Распаду подвержены даже такие навыки человека, как стояние, сидение, ходьба. При деградации коры лобных долей могут развиваться обжорство и гиперсексуальность.

Эти изменения нередко сопровождаются заметными сдвигами в эмоциональном статусе. Типичная для пациентов с болезнью Альцгеймера апатия временами может сменяться раздражительностью. Возможно появления эпилептических припадков, а также бреда и галлюцинаций. Последние не носят фантасмагорический характер, они составлены из причудливых комбинаций хорошо знакомых больному бытовых сцен и протекают на негативном фоне ожидания ущерба.

Стадия 6

Тяжелая деменция

Прогрессирующие когнитивные расстройства или нейроповеденческие изменения.

Клиническое интервью может быть невозможно.

Полная зависимость от посторонней помощи из-за тяжелых функциональных нарушений, сказывающихся на повседневной жизни и затрагивающих базовую активность, включая самообслуживание.

В конце жизни – глубокое общее слабоумие, потеря всех приобретенных навыков и сохранение лишь базовых рефлексов (дыхательного, жевательного, глотательного), поддерживающих жизнь организма.

В нашем Справочнике вы также можете прочитать статью о лечении болезни Альцгеймера.

Теперь о факторах риска развития болезни Альцгеймера

Более 60% пациентов с болезнью Альцгеймера – женщины. В среднем они живут дольше, а также при носительстве варианта гена ApoE-4, повышающего риск развития болезни Альцгеймера, у женщин этот риск повышается вдвое, чего не наблюдается у мужчин. После 65 лет каждая шестая женщина и каждый одиннадцатый мужчина попадают в группу риска по этому заболеванию. Кроме половой принадлежности пациента признанными факторами риска развития болезни Альцгеймера в пожилом возрасте являются:

- повышенное артериальное давление;

- атеросклероз магистральных артерий головы;

- высокий уровень липидов в крови;

- избыточный вес;

- сахарный диабет;

- малоподвижный образ жизни;

- хронические заболевания дыхательных путей;

- черепно-мозговая травма;

- низкий уровень образования и низкий уровень интеллектуальной активности в течение жизни;

- эпизоды депрессии.

Многие из перечисленных факторов риска болезни Альцгеймера относятся к модифицируемым. Обязательно почитайте о профилактике деменции в нашем Справочнике. 

И еще несколько слов для самых любознательных. Какое из существующих сегодня объяснений болезни Альцгеймера доминирует и почему?

Большинство ученых придерживаются мнения, что последовательность такая: 

1. Сначала у некоторых людей в среднем возрасте начинают формироваться амилоидные отложения (А) в мозге. 

2. Затем амилоидоз вызывает распространение патологического тау (Т) либо способствует развитию этого процесса. 

3. Патологический тау связан с нейродегенерацией (N)

4. Нейродегенерация – ближайшая причина когнитивных нарушений (C). 

Эта последовательность может быть представлена следующим образом:

fe286704731a8b9594632cd089a1452ebdf35c8d.pngХотя связь между образованием амилоидных бляшек и гибелью нейронов под сомнение не ставится, некоторые ученые оспаривают причинно-следственные отношения между этими двумя процессами. Можно допустить, что T вызывает A.

12fcb3ed0edad643ac688d1cd8c1037e1ede9a65.png

Однако в таком случае у пациентов с первичной таупатией, в частности с мутациями MAPT, сопровождающимися производством фибриллярного патологического тау 3R/4R, морфологически идентичного отложениям тау при БА, должны формироваться амилоидные бляшки, что не подтверждается исследованиями.

Возможно также допущение, что каждая из названных протеинопатий является спонтанным и независимым процессом, и для развития нейродегенерации необходимо, что бы они протекали параллельно. Вот так:

014243f19dcd0ea7ce08da7969668580e0c2d229.png

Еще один возможный вариант заключается в том, что отложения бета-амилоида и формирование патологического тау запускаются иным патологическим процессом, предшествующим этим изменениям (W). Например, таковым может являться старение клеток либо связанное с возрастом нарушение работы систем иммунного надзора или выведения белковых частиц из мозга. (Есть данные, что скорость вывода бета–амилоида из мозга у пациентов с болезнью Альцгеймера на 30% ниже, чем у их сверстников, не страдающих когнитивными расстройствами.) Тогда получается так:

d1828dab8efa57aa6f6ef35c31aebe684d275fa9.png

Видимо, имеет право на существование и гипотеза, согласно которой оба процесса (A и T) запускаются различными и не зависящими друг от друга патологическими изменениями (X и Y). Например, механизмом Х может быть связанное с возрастом изменение метаболизма амилоида [224]. В этом случае так:

32e8b24948c3248a5fe191361979f0961e1d5ecb.png

Наконец, неизвестный пока науке патологический процесс может вызывать все три патологических изменения, представленных в схеме. В этом случае A и T оказываются эпифеноменами, не входящими в причинно-следственные отношения с нейродегенерацией и когнитивными расстройствами. 

a7ad52ee40ac37a0a00ff6afbc1a1bfe70b78c20.png

Z может представлять множество разных механизмов, в том числе связанных с мозговым кровообращением, устойчивостью к инсулину, проблемами иммунной системы, каскадом воспалительных реакций, сбоями в работе нейронной сети...

Можно также допустить, что один и тот же патологический процесс по-разному влияет на состояние разных людей. Логика, предложенная в первом варианте схемы, может работать для одних пациентов, но не выполняться для других в связи с блокировкой воздействия А на Т неким фактором Q (внешним или внутренним).

Как мы видим, направлений исследования причин болезни Альцгеймера много (даже слишком много), и это может сказаться на скорости поиска ответа на главный вопрос - как лечить это заболевание? - вопрос, на который десятки миллионов людей во всем мире с нетерпением ждут ответ. 

Комментарии (7)

Существенно доработали статью, но если остались вопросы, спрашивайте. Дополним в комментариях. 

16/06/2018 в 11:26

Спасибо. Ждём следующей доработки. Пусть она начинается со слов:"ДЕМЕНЦИЯ ИЗЛЕЧИМА"

16/06/2018 в 13:12

Могу сразу написать. ДЕМЕНЦИЯ ИЗЛЕЧИМА. В ряде случаев. Но с болезнью Альцгеймера пока никак...

24/06/2018 в 22:31

Здравствуйте. Александр, подскажите пожалуйста - где я могу прочитать про: "ДЕМЕНЦИЯ ИЗЛЕЧИМА. В ряде случаев."  Я до сих пор думала, что могу только затормозить её у отца. Ваши слова обнадёживают...

25/06/2018 в 06:50

Зависит от того, какой диагноз поставили отцу. Если одно из нейродегенеративных заболеваний (чаще всего болезнь Альцгеймера), то ничего, кроме симптоматического лечения, медицина пока предложить не может. Но есть случаи, когда деменцию провоцируют системные нарушения, опухоли, отравления... Тогда своевременное устранение причины дает излечение. По этой ссылке в ряде пунктов указаны обратимые причины: http://memini.ru/glossary/27886

17/06/2018 в 13:55

Получается, что без проведения ПЭТ, МРТ и люмбальной пункции нельзя выставить болезнь Альцгеймера?

17/06/2018 в 14:18

Без МРТ можно. МРТ вообще не нужна для этого. 

Нужно выбрать одно из двух. Пункции достаточно (так как ПЭТ - это не дополняющий, а альтернативный вариант). 

И речь пока идет об ориентире развития на ближайшие годы, о том, к чему нужно стремиться. В клинической практике в большинстве городов России пока всё будет по-прежнем - "на глазок". 

Top