Болезнь Альцгеймера

ПОЧЕМУ БОЛЕЗНЬ АЛЬЦГЕЙМЕРА НАЗЫВАЮТ ЧУМОЙ 21-ГО ВЕКА

Болезнь Альцгеймера — главная причина старческой деменции, при которой человек утрачивает даже элементарные навыки ухода за собой. От неё страдают в среднем 5% пожилых людей в возрасте 65–80 лет и приблизительно каждый четвертый после 80 лет. 

Болезнь была открыта более 100 лет назад немецким врачом Алоисом Альцгеймером (познакомиться с историей открытия), однако в 20 веке интерес к ней даже со стороны научного сообщества был не велик, а люди, не связанные с медициной, о ней просто не знали. Ситуация заметно поменялась в последние десятилетия. Сегодня во многих развитых странах болезнь Альцгеймера вызывает больше страха, чем рак. Это не удивительно, ведь она лишает человека способности к самообслуживанию: больной не только не в состоянии помочь себе, но не может даже попросить о такой помощи. Ужасают также динамика распространения болезни и неспособность современной медицины ей противостоять. Не случайно её называют сегодня чумой 21 века. Во все времена слово «чума» использовалось для названия инфекционных заболеваний, который быстро распространялись, от которых гибли тысячи людей и по отношению к которым была бессильна медицина. Эти характеристики вполне подходят сегодня для описания болезни Альцгеймера: от неё страдают миллионы людей во всем мире и все попытки найти способ её вылечить пока безуспешны.

В 2015 году в Европе болезнь Альцгеймера была признана третьей по распространенности причиной смерти, уступив лишь ишемической болезни сердца и инсульту. 

8bcc5c1a146e8f051a298261a12ee584d5e568b2.png

Но больше всего впечатляет динамика. Вот, например, данные о причинах смерти в США в сравнении между 2000 и 2017 гг.

4d4344e303ecf438403af4c85a54c969f3805bc7.png

В то время как устойчивое снижение в развитых странах показывает смертность от ВИЧ, инсульта, сердечно-сосудистых заболеваний, рака простаты и груди, смертность от болезни Альцгеймера продолжает уверенно растиПри этом за последние 15 лет было проведено более пятисот исследований, связанных с поиском лекарства от болезни Альцгеймера, и все завершились безрезультатно. 

Главная причина роста – увеличение продолжительности жизни в развитых и в большинстве развивающихся стран. По статистике, у людей пенсионного возраста риск заболеть болезнью Альцгеймера увеличивается вдвое через каждые пять лет жизни. При такой зависимости чем выше количество пожилых людей в возрасте от 65 лет и чем дольше живут эти люди, тем масштабнее распространение болезни Альцгеймера.

БОЛЕЗНЬ АЛЬЦГЕЙМЕРА: ТРУДНОСТИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Несмотря на более чем столетний опыт изучения болезни Альцгеймера, её определение остается сложной научной проблемой. Нет ясности и с причинами заболевания. Сегодня термин «болезнь Альцгеймера» используется для обозначения двух очень разных явлений: специфической патологии, поражающей головной мозг, и клинической картины – совокупности симптомов, которые в большинстве случаев эту патологию сопровождают. И проблема здесь в том, что стабильной связи ученым установить не удается. Например известно, что «визитная карточка» болезни Альцгеймера – это заметное снижение способности запоминать происходящие с человеком события. Однако нередко посмертное вскрытие не подтверждает наличие альцгеймеровской патологии у таких пациентов. И наоборот, характерные признаки патологических изменений могут находить в мозге людей, которые при жизни не страдали от деменции. И так происходит чуть ли не в каждом четвертом случае. Поэтому нам придется дать два разных описания болезни Альцгеймера: мы отдельно рассмотрим, какого рода патологию с ней связывают, а затем опишем характерные для неё симптомы.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ БОЛЕЗНИ АЛЬЦГЕЙМЕРА

Современная наука определяет болезнь Альцгеймера через три характерных для неё патологии. Ученые обычно говорят о них как о биомаркерах болезни Альцгеймера, зафиксированных в рекомендациях 2018 года.

Первый патологический процесс, без обнаружения которого патология не может быть отнесена к альцгеймеровской, – это отложения токсичного протеина (бета-амилоида) в пространстве между клетками мозга (нейронами). Ученые полагают, что формирование амилоидных бляшек препятствует связи между нейронами, что приводит к их постепенной гибели. Наука владеет сегодня двумя способами обнаружить эти бляшки в мозге живого человека. Один – пока довольно редкий и дорогостоящий: проведение позитрон-эмиссионной томографии со специальным препаратом (лигандом амилоида). К сожалению, в России этот препарат не зарегистрирован, а потому и обнаружение амилодиных бляшек с помощью ПЭТ невозможно. Второй способ – пункция (прокол) для забора спинномозговой жидкости. Лаборатория оценивает уровень бета-амилоида (Ab42) в спинномозговой жидкости, и если он ниже определенных значений – это тоже биомаркер болезни Альцгеймера. Сегодня это вполне доступная в крупных центрах, но всё же довольно редкая в России практика, и собственных нормативов пока не наработано. 

Второй патологический процесс, всегда сопровождающий болезнь Альцгеймера, – это скопление другого белка (тау) внутри нейронов. Инструменты обнаружения те же: позитрон-эмиссионная томография с другим препаратом (лигандом тау) и забор спинномозговой жидкости с лабораторной проверкой уровня фосфорилированного тау.

Какую информацию дают врачам эти маркеры? Если в мозге обнаружили бета-амилоид, но не нашли тау, скорее всего, у пациента - ранний этап альцгеймеровской патологии, которая со временем (может быть, через десять лет или даже через пятнадцать) перерастет в болезнь Альцгеймера, но пока оснований для такого диагноза нет. Если нашли тау, но нет бета-амилоида, то, патология присутствует, но, по всей вероятности, она не приведет к болезни Альцгеймера, будут развиваться другие болезни - те, что связаны с первичной таупатией. А вот когда в мозге обнаруживают сразу и бета-амилоид и тау, можно ставить диагноз «болезнь Альцгеймера», даже если еще не появились первые симптомы. 

Как мы видим, двух биомаркеров в принципе достаточно для постановки диагноза, однако картина будет неполной без третьего признака. Этот признак – повреждение/гибель нейронов, или нейродегенерация. Сама по себе нейродегенерация (даже в классических для болезни Альцгеймера зонах) не может быть достаточным основанием для постановки диагноза, так как возникает и в отсутствие болезнь Альцгеймера, особенно у пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями. Это биомаркер используют не столько для постановки диагноза, сколько для определения стадии болезни.  Если нейродегенерация видна на позитрон-эмиссионной томографии (с ФДГ) или даже на вполне доступной сегодня МРТ головного мозга, это свидетельствует о продвинутой стадии заболевания. 

Что же первично? Что является первопричиной болезни Альцгеймера? Пока, к сожалению, наука не нашла ответа, с которым бы согласились все специалисты, но есть несколько вариантов ответа.

Большинство ученых придерживаются мнения, что последовательность такая: 

1. Сначала у некоторых людей в среднем возрасте начинают формироваться амилоидные отложения (А) в мозге. 

2. Затем амилоидоз вызывает распространение патологического тау (Т) либо способствует развитию этого процесса. 

3. Патологический тау связан с нейродегенерацией (N)

4. Нейродегенерация – ближайшая причина когнитивных нарушений (C). 

Эта последовательность может быть представлена следующим образом:

55ef1e4bc9d6c6c61cbd2cbb6e243cd122e67464.png

Хотя связь между образованием амилоидных бляшек и гибелью нейронов под сомнение не ставится, некоторые ученые оспаривают причинно-следственные отношения между этими двумя процессами. Можно допустить, что T вызывает A.

 431f72ff043cd4d1874ced3a5e9968954e31d649.png

Однако в таком случае у пациентов с первичной таупатией, в частности с мутациями MAPT, сопровождающимися производством фибриллярного патологического тау 3R/4R, морфологически идентичного отложениям тау при БА, должны формироваться амилоидные бляшки, что не подтверждается исследованиями.

Возможно также допущение, что каждая из названных протеинопатий является спонтанным и независимым процессом, и для развития нейродегенерации необходимо, что бы они протекали параллельно. Вот так:

 102d532fe76ff90845b3008bf7654e6d3ff9945f.png

Еще один возможный вариант заключается в том, что отложения бета-амилоида и формирование патологического тау запускаются иным патологическим процессом, предшествующим этим изменениям (W). Например, таковым может являться старение клеток либо связанное с возрастом нарушение работы систем иммунного надзора или выведения белковых частиц из мозга. (Есть данные, что скорость вывода бета–амилоида из мозга у пациентов с болезнью Альцгеймера на 30% ниже, чем у их сверстников, не страдающих когнитивными расстройствами.) Тогда получается так:

1e4938f813f63165bcdb611971c715bc4d49e493.png

Видимо, имеет право на существование и гипотеза, согласно которой оба процесса (A и T) запускаются различными и не зависящими друг от друга патологическими изменениями (X и Y). Например, механизмом Х может быть связанное с возрастом изменение метаболизма амилоида [224]. В этом случае так:

376eeb2664e47354fa3a1f17b3c68bfd6079fe9f.png

Наконец, неизвестный пока науке патологический процесс может вызывать все три патологических изменения, представленных в схеме. В этом случае A и T оказываются эпифеноменами, не входящими в причинно-следственные отношения с нейродегенерацией и когнитивными расстройствами. 

e37ffef6baef212df3772cbe74354470a5dee877.png

Z может представлять множество разных механизмов, в том числе связанных с мозговым кровообращением, устойчивостью к инсулину, проблемами иммунной системы, каскадом воспалительных реакций, сбоями в работе нейронной сети...

Можно также допустить, что один и тот же патологический процесс по-разному влияет на состояние разных людей. Логика, предложенная в первом варианте схемы, может работать для одних пациентов, но не выполняться для других в связи с блокировкой воздействия А на Т неким фактором Q (внешним или внутренним).

Как мы видим, направлений исследования причин болезни Альцгеймера много (даже слишком много), и это может сказаться на скорости поиска ответа на главный вопрос - как лечить это заболевание? - вопрос, на который десятки миллионов людей во всем мире с нетерпением ждут ответ.

 Чтобы закрепить эту непростую информацию, посмотрите ролик, демонстрирующий описанные процессы, происходящие в мозге при болезни Альцгеймера:

Самое сложное (внутренний механизм) мы рассмотрели. Теперь поговорим о симптомах, которые связаны с патологиями на разных стадиях болезни Альцгеймера.

СТАДИИ БОЛЕЗНИ АЛЬЦГЕЙМЕРА

В большинстве случаев заболевание развивается по общей схеме, в которой специалисты выделяют на основании руководства по диагностике болезни Альцгеймера выделяют три основных этапа (а внутри этапов - соответствующие им стадии):

  • доклинический этап;
  • этап умеренных когнитивных нарушений;
  • этап деменции.

1. Доклинический этап болезни Альцгеймера 

Болезнь Альцгеймера – очень коварное заболевание. Первые 20 лет она развивается "безмолвно", никак не давая о себе знать. Все это время в мозге откладывается токсичный белок (бета-амилоид), распознать болезнь на этой стадии без специальных диагностических средств невозможно. Состояние пациента не отличается от состояния здорового человека ни в сфере когнитивных функций (памяти, речи, внимания), ни в сфере поведения. Вот как это может выглядеть при использовании современных методов нейровизуализации.

f8175a5498c44214676803fdca84448c8d0bd3c6.png

Мужчина, 67 лет, без нарушений памяти и других симптомов. Однако патологические изменения в его мозге уже происходят. В верхнем ряду мы видим результаты позитрон-эмиссионной томографии с питтсбургским лигандом B. Цвета в спектре от желтого до красного говорят о патологии: в мозге пациента началось формирование бета-амилодидных бляшек. При этом изображения ПЭТ в среднем ряду показывают, что тау – в норме, внутриклеточные клубки, несмотря на межклеточные отложения бета-амилоида, отсутствуют. В нижнем ряду данные МРТ: следы атрофии головного мозга не просматривают.

Доклинический этап включает две стадии. 

СТАДИЯ 1

При проверке памяти и других когнитивных функции – всё в пределах возрастной нормы, которая может быть скорректирована по полу, уровню образования и т.п. Ни пациент, ни окружающие не отмечают за последнее время беспокоящего когнитивного снижения или появления отклонений в поведении (нейроповеденческих симптомов).

СТАДИЯ 2

При проверке памяти и других когнитивных функции – всё в пределах возрастной нормы. Возможны эпизодические преходящие проблемы: у пациента появляются субъективные (не подтверждаемые тестами) жалобы на когнитивное снижение (обычно - ухудшение памяти, но не только). Это снижение по сравнению с привычной для человека нормой произошло в течение 1-3 последних лет и сохраняется на протяжении последних 6 месяцев. Окружающие могут этого снижения не замечать.

Хотя когнитивный статус (состояние памяти, внимания, речи, мышления) – ключевой элемент оценки, на этой стадии могут присутствовать умеренные поведенческие изменения (например, изменения в эмоциональной сфере, тревожность, снижение мотивации). У некоторых пациентов первичное обращение может быть связано скорее с изменением в поведении, которое началось недавно, но проявляет устойчивость и не связано с определенными событиями, произошедшими в жизни. Изменения не сказываются на способности заниматься повседневными делами.

2. Этап умеренных когнитивных расстройств 

Следующий этап болезни Альцгеймера начинается, когда появляются первые внешние нарушения, выходящие за рамки возрастной нормы (их можно выявить с помощью специальных тестов) и заметные окружающим. Больной при в основном сохраняет способность к самообслуживанию. Такие расстройства отмечаются приблизительно у 15% пожилых людей. Умеренные когнитивные расстройства занимают промежуточное положение между нормальным старением и выраженной деменцией. Ухудшается память, появляются жалобы на быстрое утомление при умственной работе. 

Расстройства в когнитивной сфере зачастую сопровождаются изменениями в поведении и могут охватывать следующие проблемы: 

очень часто - негативные изменения в эмоциональной сфере;
часто - апатия, снижение мотивации;
не часто - проблемы социализации, замкнутость;
очень редко - психозы.

К сожалению, все эти изменения сам больной и его близкие склонны объяснять переутомлением, депрессией, стечением обстоятельств, недоразумением. Забытые дома очки, невыключенный свет, перепады в настроении воспринимаются как «дело житейское» и с болезнью Альцгеймера не связываются. Этот период может продолжаться от нескольких месяцев до нескольких лет в зависимости от множества факторов, определяющих динамику болезни. Однако игнорировать все более существенные провалы в памяти и все более значимые изменения в личности больного со временем становится невозможно. Приходит время обратиться за помощью врача, и остается только сожалеть, что это не было сделано раньше. Ведь, по мнению специалистов, лечение болезни Альцгеймера наиболее эффективно на этом этапе.

Как правило, диагностика отстает от появления первых симптомов болезни Альцгеймера на 2-3 года, потому что ни пациент, ни окружающие его люди не спешат показаться к врачу, не обращая внимания на эти симптомы либо относя их к проявлению нормального старения.

На этот этап приходится стадия 3.

СТАДИЯ 3

При проведении специальных тестов появляются отклонения от нормы. Обычно они подтверждаются жалобами больного или его близких на когнитивное снижение по отношению к базовому уровню. Чаще всего жалобы касаются расстройства памяти на текущие события (больной перестаёт запоминать то, что с ним происходит, но сохраняет в памяти давние события). Однако не обязательно расстройства проявляются именно нарушениями памяти, это могут быть нарушения речи, проблемы с ориентацией в знакомых местах. Эту картину нередко дополняют изменения в настроении (апатия), в поведении и в личности пожилого человека.
Пациент пока сохраняет способность к самостоятельному выполнению простых повседневных дела, но проблемы в когнитивной сфере могут сказываться на качестве выполнения сложных повседневных дел. Например тех, которые требуют использования дополнительных инструментов или включают несколько связанны операций. Такие дела начинают требовать больше времени или совершаться менее эффективно, однако всё же выполняются.

Очень важно обратиться к специалисту по когнитивным нарушениями именно на этом этапе, так как лечение, замедляющее прогресс болезни Альцгеймера в самом её начале, наиболее эффективно. Если у близкого вам человека наблюдаются описанные здесь симптомы и они держатся стабильно не менее 6 месяцев, это повод обратиться к врачу.

Кстати, ответить на вопрос, пора или не пора, вам поможет простой и надежный опросник, созданный американскими учеными.

3. Этап деменции

Этап деменции характеризуется постепенной утратой навыков ухода за собою вплоть до полной неспособности к самообслуживанию в самых простых ситуациях. Он включает три стадии, которые объединены тем, что пациент в той или иной степени страдает на этапе деменции от утраты способности к самообслуживанию, но отличаются между собою степенью зависимости пациента от посторонней помощи. 

СТАДИЯ 4
(Легкая деменция)

На этой стадии прогрессирующие когнитивные расстройства захватывают сразу несколько функций и обычно сочетаются с выраженными нарушениями поведения. Эти проблемы отмечает как сам пациент, так и его окружающие. Проведение тестирования не оставляет сомнения в их тяжести.
Главным отличием от предыдущей стадии становится то, что названные проблемы начинают оказывать очевидное влияние на способность больного  выполнять повседневные дела, особенно те из них, которые сопряжены с использованием инструментов. Больной отчасти утрачивает независимости, но помощь в выполнении повседневных дел требуется пока лишь эпизодически.

Забывчивость прогрессирует: больной забывает имена близких людей, их внешность. Ему все труднее вспомнить названия привычных предметов, отчего все более ощутимыми становятся как сбои в собственной речи, так и проблемы с пониманием чужих слов (в устной и письменной форме).

Если профессиональная деятельность больного связана с выполнением однотипных, годами выработанных реакций, на этой стадии он еще может справляться со своими обязанностями, скрывая возникшие проблемы.

На этой стадии болезни Альцгеймера отмечается инертность пациента. Его реакции становятся стереотипными, шаблонными, как бы отстраненными. Утрата спонтанности ведет к безразличию. Болезнь также может проявлять себя приступами немотивированной ревности или подозрениями в злонамеренности близких людей.

СТАДИЯ  5
(Умеренная деменция)

Прогрессирующие когнитивные и поведенческие расстройства оказывают всё более существенное влияние на способность выполнять повседневные дела. Теперь уже больной испытывает проблемы не только с инструментальной активностью, но и с выполнение самых простых операций, связанных с самообслуживанием, включая элементарные правила гигиены.. Самостоятельность утрачена почти полностью, регулярно требуется посторонняя помощь в выполнении повседневных дел. 

Больной перестает понимать обращенную к нему речь, а сам производит вместо фраз – в зависимости от пораженных зон – либо бессмысленные выкрики, либо поток непонятных бессвязных слов (логорея). Не лучше дело обстоит с пониманием рисунков, которые перестают восприниматься больным как единое целое. В них вычленяются только отдельные элементы, что выступает признаком пространственной агнозии – невозможности определять положение предметов в пространстве. Нарушена ориентированность во времени и пространстве: не может назвать ни текущую дату, ни месяц, ни даже год. Забывает свой возраст. Легко может потеряться в хорошо известном месте. Перестает узнавать знакомых и близких людей. На этой стадии нередко происходит «сдвиг в прошлое»: больной начинает считать себя ребенком или подростком.

Возможно появления эпилептических припадков, а также бреда и галлюцинаций. Последние не носят фантасмагорический характер, они составлены из причудливых комбинаций хорошо знакомых больному бытовых сцен и протекают на негативном фоне ожидания ущерба.

СТАДИЯ 6
Тяжелая деменция

Терминальная стадия болезни, когда общение с больным невозможно либо крайне затруднено. Полная зависимость от посторонней помощи из-за тяжелых функциональных нарушений, сказывающихся на повседневной жизни и затрагивающих базовую активность, включая самообслуживание. Потеря всех приобретенных навыков и сохранение лишь базовых рефлексов (дыхательного, жевательного, глотательного), поддерживающих жизнь организма.

Перечисленные стадии развития болезни Альцгеймера наглядно резюмированы с этом ролике:

Более 60% пациентов с болезнью Альцгеймера – женщины. В среднем они живут дольше, а также при носительстве варианта гена ApoE-4, повышающего риск развития болезни Альцгеймера, у женщин этот риск повышается вдвое, чего не наблюдается у мужчин. После 65 лет каждая шестая женщина и каждый одиннадцатый мужчина попадают в группу риска по этому заболеванию. Кроме половой принадлежности пациента признанными факторами риска развития болезни Альцгеймера в пожилом возрасте являются:

- повышенное артериальное давление;

- атеросклероз магистральных артерий головы;

- высокий уровень липидов в крови;

- избыточный вес;

- сахарный диабет;

- малоподвижный образ жизни;

- хронические заболевания дыхательных путей;

- черепно-мозговая травма;

- низкий уровень образования и низкий уровень интеллектуальной активности в течение жизни;

- эпизоды депрессии.

Многие из перечисленных факторов риска болезни Альцгеймера относятся к модифицируемым. Обязательно почитайте о профилактике деменции в нашем Справочнике. 

В нашем Справочнике вы также можете прочитать статью о лечении болезни Альцгеймера.

Статья подготовлена при участии врача-невролога высшей квалификационной категории, заведующей кабинетом памяти Межрегионального клинико-диагностического центра Республики Татарстан (г. Казань), кандидата медицинских наук Юлии Владимировны Житковой

Комментарии (9)

Существенно доработали статью, но если остались вопросы, спрашивайте. Дополним в комментариях. 

16/06/2018 в 11:26

Спасибо. Ждём следующей доработки. Пусть она начинается со слов:"ДЕМЕНЦИЯ ИЗЛЕЧИМА"

16/06/2018 в 13:12

Могу сразу написать. ДЕМЕНЦИЯ ИЗЛЕЧИМА. В ряде случаев. Но с болезнью Альцгеймера пока никак...

24/06/2018 в 22:31

Здравствуйте. Александр, подскажите пожалуйста - где я могу прочитать про: "ДЕМЕНЦИЯ ИЗЛЕЧИМА. В ряде случаев."  Я до сих пор думала, что могу только затормозить её у отца. Ваши слова обнадёживают...

25/06/2018 в 06:50

Зависит от того, какой диагноз поставили отцу. Если одно из нейродегенеративных заболеваний (чаще всего болезнь Альцгеймера), то ничего, кроме симптоматического лечения, медицина пока предложить не может. Но есть случаи, когда деменцию провоцируют системные нарушения, опухоли, отравления... Тогда своевременное устранение причины дает излечение. По этой ссылке в ряде пунктов указаны обратимые причины: http://memini.ru/glossary/27886

17/06/2018 в 13:55

Получается, что без проведения ПЭТ, МРТ и люмбальной пункции нельзя выставить болезнь Альцгеймера?

17/06/2018 в 14:18

Без МРТ можно. МРТ вообще не нужна для этого. 

Нужно выбрать одно из двух. Пункции достаточно (так как ПЭТ - это не дополняющий, а альтернативный вариант). 

И речь пока идет об ориентире развития на ближайшие годы, о том, к чему нужно стремиться. В клинической практике в большинстве городов России пока всё будет по-прежнем - "на глазок". 

08/04/2019 в 20:37

Александр, где можно сдать тест на уровень бета-амилоида в спинномозговой жидкости? Спасибо

09/04/2019 в 06:43

Здесь делают: http://www.rgnkc.ru/

Но думаю, что сначала стоило бы обсудить с врачом из лаборатории при этом центре: https://memini.ru/specialists/203

Top