Профилактика деменции: как сохранить ясный ум и твердую память

Профилактика деменции стала сегодня приоритетом общественного здравоохранения. Население планеты стареет, и это ведет к росту числа людей, страдающих от деменции. Особенно заметна негативная динамика в странах с низким и средним уровнем доходов. А вот в странах с высокими доходами в последние годы были достигнуты успехи по снижению заболеваемости. В их числе США, Великобритания, Швеция, Франция, Голландия, Канада. Поскольку средств лечения основных причин деменции (в первую очередь, болезни Альцгеймера) до сих пор не создано, эти успехи отдельных стран позволяют считать профилактические меры основным средством борьбы с когнитивным снижением пожилого возраста.

За последние годы рекомендации по профилактике деменции были опубликованы самыми авторитетными специалистами, в том числе в 2019 году выпустили свои рекомендации Всемирная организация здравоохранения (1) и в 2020 году Комиссия журнала Lancet (2). В нашем Справочнике вы можете прочесть основные положения из рекомендаций ВОЗ. В этом тексте мы будет опираться на заключения членов Комиссии журнала Lancet.  

c177499f43137b43c2809c81412dd76162da46aa.png

Факторы риска

В 2020 году экспертная комиссия журнала Lancet представила двенадцать модифицируемых факторов риска развития деменции. Вот их полный список: низкий уровень образования, снижение слуха, черепно-мозговые травмы (ЧМТ), артериальная гипертензия, злоупотребление алкоголем, ожирение, курение, депрессия, социальная изоляция, низкая физическая активность, воздействие загрязненного воздуха и диабет.

По мнению ученых, коррекция всех 12 факторов может предотвратить или отсрочить до 40% всех случаев деменции. 

Очень существенно замечание для России и других стран со средним и низким уровнем доходов. Большинство данных, на которые ссылаются ученые, были получены главным образом из исследований, проведенных в странах с высокими доходами, и не существует достаточно доказательств аналогичного влияния этих факторов риска на распространение деменции повсеместно. Ясно, что чем ниже уровень доходов, тем выше потенциал для улучшений. Дополнительные расчеты с учетом ситуации в конкретной стране, показывают, что для Латинской Америки этот показатель составляет 56%, и вполне возможно, что значения могут быть еще выше — это зависит от того, какие оценки частоты факторов риска использованы. В странах, где в настоящее время отсутствует национальная политика, направленная на обеспечение доступа к образованию, на ликвидацию причин повышенного артериального давления, потери слуха, ожирения, принятие такой политики может существенно снизить риск.

Как это действует? Понятие резерва

Важное препятствие на пути решения задачи профилактики деменция состоит в том, что её (деменции) развитию могут способствовать десятки самых разных причин. Среди наиболее распространенных и значимых назовем расстройства сердечно-сосудистой системы и мозгового кровообращения, нарушения обмена веществ, неблагоприятные внешние условия, плохой сон, проблемы в эмоциональной сфере, нерациональная диета, наличие вредных привычек и нездоровый образ жизни. И это лишь часть всего того, что может приводить к сбоям в работе нашего мозга. Более того, многочисленные факторы риска могут не только воздействовать самостоятельно, влияя на развитие разных типов деменции, но и взаимодействовать между собою, усиливая друг друга. Известно, например, что повреждения сосудов головного мозга сами могут приводить к тяжелым нарушениям, известным как сосудистая деменция, но при этом у пациентов с болезнью Альцгеймера они также встречаются чаще, чем у их сверстников (3; 4). В связи с большим количеством факторов развития деменции, перспективным направлением профилактики может стать не столько коррекция влияния каждого из них в отдельности – это слишком сложная задача, сколько усиление сопротивляемости мозга различным воздействиям, повышение гибкости его работы, создание определенного запаса прочности. Справедливость такого подхода подтверждается  многочисленными наблюдениями, фиксирующими, что некоторые пациенты с нейропатологическими изменениями, связанными с болезнью Альцгеймера, нарушениями мозгового кровообращения или болезнью диффузных телец Леви, могут проявлять устойчивость к этим изменениям и не демонстрировать симптомов деменции при жизни (5). Такие наблюдения позволили сформулировать понятие резерва. 

В контексте профилактики деменции важную роль играет понятие резерва. Резерв определяется как расхождение между клинической и патологической картинами у пациента. Другими словами, если из двух человек с похожей патологией у одного симптомы заметно слабее либо вообще отсутствуют, есть основание считать, что резерв организма позволяет ему противостоять патологии. Различают нейробиологический мозговой резерв (например, количество нейронов и синапсов в данный момент времени), сохранность мозга (как нейробиологический капитал, опирающийся на наследственные факторы и образ жизни, препятствующий изменениям мозга и развитию патологии с течением времени) и когнитивный резерв (как приспособляемость, позволяющая сохранять когнитивные способности или навыки повседневной активности, несмотря на патологию головного мозга) (6). Когнитивный резерв обычно определяют через такие показатели, как образование, сложность профессиональной деятельности, активный досуг и прочие факторы. К механизмам когнитивного резерва могут относиться более здоровый обмен веществ или более высокое число связей между нейронами в височных и лобных областях мозга (7). Установлено, что люди с хорошим физическим здоровьем могут нести более тяжелое бремя невропатологических изменений без когнитивных нарушений (8). Когнитивный резерв может быть обусловлен генетически, связан с анатомическими особенностями мозга, однако также может проявляться в более высокой когнитивной адаптируемости, которую, по мнению ученых, можно развивать.

Специалисты полагают, что усиление положительных факторов (физические упражнения, интеллектуальная нагрузка, активный отдых) увеличивает когнитивный резерв и снижает риск деменции в старости даже среди людей, генетически предрасположенных к её развитию. Таким образом, повышение когнитивного резерва, увеличение сопротивляемости мозга негативным воздействиям вместе с предупреждением повреждений клеток мозга относятся к наиболее перспективным способам предупреждения либо отсрочивания деменции на фоне продолжающегося старения населения. И в каждом возрасте есть свои способы увеличивать когнитивный резерв.

Жизненный цикл рисков деменции

Комиссия предложила модель жизненного цикла потенциально изменяемых рисков деменции. Очень важно рассматривать факторы риска именно в контексте жизненного цикла. Например, ожирение и артериальная гипертензия в среднем возрасте увеличивают риск будущей деменции, но в более позднем возрасте у людей, которым поставлен диагноз деменции, и вес, и давление обычно снижаются (9), поэтому более низкие вес и артериальное давление в более позднем возрасте могут уже указывать на болезнь, а не на отсутствие риска.

Согласно полученной модели, риски распределяются следующим образом:

(в раннем возрасте) низкий уровень образования (образование завершившееся в возрасте 11–12 лет) – 7%,

(в среднем возрасте) снижение слуха – 8%, ЧМТ — 3%, повышенное артериальное давление - 2%, злоупотребление алкоголем — 1%, ожирение – 1%.

(в пожилом возрасте) курение – 5%, депрессия – 4%, социальная изоляция – 4%, низкая физическая активность – 2%, загрязненный воздух — 2%, диабет – 1%.

На схеме это выглядит следующим образом.

55c9025911b795a565e888c8c14dddf404ec7278.png

Специфические потенциально изменяемые факторы риска деменции 

Существуют убедительные доказательства для всех этих факторов риска. Каждый из них заслуживает отдельной статьи в нашем Справочнике. Ниже вы можете перейти к той теме, которая представляется вам наиболее важной и интересной.

Образование в раннем возрасте и когнитивная стимуляция в среднем и старшем возрасте

Снижение слуха

Черепно-мозговая травма

Артериальная гипертензия

Низкая физическая активность, упражнения и фитнес

Сахарный диабет

Чрезмерное употребление алкоголя

Контроль веса и ожирение

Курение

Депрессия

Социальные контакты

Загрязнители воздуха

Обратите также внимание на тему сна, которой в последние годы уделяется всё больше внимания в связи с проблемой деменции. 

С рисками понятно. Как снижать?

Специалисты выделяют общие и индивидуальные аспекты стратегии по снижению рисков деменции.

Общепопуляционные стратегии 

1. Максимальный охват образованием всех детей во всем мире. Обеспечение каждому ребенку начального и среднего образования.

2. Осуществление социальной политики в общественном здравоохранении, нацеленной на снижение риска гипертонии среди всего населения.

3. Разработка политики, поощряющей социальную, когнитивную и физическую активность на протяжении всей жизни для всех (отсутствуют доказательства, что одна отдельная форма активности обладает более значимым профилактическим эффектом, чем другие).

4. Внимательное изучение рисков потери слуха на протяжении всей жизни для снижения роли этого фактора риска.

5. Предупреждение тяжелых ЧМТ в местах повышенного риска, в том числе на рабочем месте и на транспорте.

6. Национальная и международная политика по снижению воздействия загрязнения воздуха на население.

7. Последовательное укрепление национальных и международных усилий по снижению подверженности воздействию табачного дыма как среди детей, так и среди взрослых, а также по сокращению курения и полному отказу от него. 

8. Снижение ожирения и связанного с ним диабета за счет доступности здоровой пищи и обеспечения среды, способствующей повышению двигательной активности.

Индивидуальные стратегии

1. Контроль систолического артериального давления (АД) на уровне не выше 130 мм рт. ст. в среднем возрасте, начиная приблизительно с 40 лет (лечение гипертонии — единственное эффективное медикаментозное средство профилактики деменции).

2. Использование слуховых аппаратов при потере слуха; пропаганда использования слуховых аппаратов, поскольку многие считают их неприемлемыми, слишком сложными в использовании или неэффективными. Да и просто стесняются надевать. Также важно усиливать меры защиты от чрезмерного воздействия шума.

3. Отказ от употребления более 21 единицы алкоголя в неделю (1 единица — 8 г чистого спирта).

4. Настороженность в отношении ЧМТ в местах повышенного риска. 

5. Отказ от курения в любом возрасте. Отказ от курения даже в старшем возрасте снижает риск деменции.

6. Поддержание физической активности в среднем и, возможно, в позднем возрасте.

Схематично предложенные меры могут быть представлены следующим образом. Профилактика основана на решении трех основных задач: (А) повышения когнитивного резерва мозга, (Б) контроля различных повреждений мозга (сосудистых, токсических, оксидативного стресса); (В) контроля воспалительных процессов в мозге.

9278923296ffe9153c2edb6b04dd245ee61eb6a5.png

Литература

1. WHO. Risk reduction of cognitive decline and dementia: WHO guidelines. Geneva: World Health Organization, 2019.

2. Livingston G. et al. Dementia prevention, intervention, and care: 2020 report of the Lancet Commission. Lancet. 2020; 369 (10248): 413-446. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30367-6.

3. Lim A, Tsuang D, Kukull W, et al. Clinico-neuropathological  correlation of Alzheimer’s disease in a community-based case series. J Am Geriatr Soc 1999; 47: 564–69.

4. Larson EB. Illnesses causing dementia in the very elderly. N Engl J Med 1993; 328: 203–05.

5. Stern Y. Cognitive reserve in ageing and Alzheimer’s disease. Lancet Neurol 2012; 11: 1006–12.

6. Stern Y, Arenaza-Urquijo EM, Bartrés-Faz D, et al. Whitepaper: defining and investigating cognitive reserve, brain reserve, and brain maintenance. Alzheimers Dement; published online.

7. Cholerton B, Larson EB, Baker LD, et al. Neuropathologic correlates of cognition in a population-based sample. J Alzheimers Dis 2013; 36: 699–709.

8. Wallace LMK, Theou O, Godin J, Andrew MK, Bennett DA, Rockwood K. Investigation of frailty as a moderator of the relationship between neuropathology and dementia in Alzheimer’s disease: a cross-sectional analysis of data from the Rush Memory and Aging Project. Lancet Neurol 2019; 18: 177–84.

9. Singh-Manoux A, Dugravot A, Shipley M, et al. Obesity trajectories and risk of dementia: 28 years of follow-up in the Whitehall II study. Alzheimers Dement 2018; 14: 178–86.

Комментарии (28)
06/05/2018 в 08:41

Интересные данные, сколько читала про б-нь Альцгеймера - ей чаще болеют учителя и преподаватели. Эти люди, как правило ,с высшем образованием, не курят, ответственные в плане приема препаратов, занимаются с детишками - когда уходят на пенсию(эт я про тренинг когнитивный), как же это объяснить? 

Светлана, прежде чем объяснять, нужно понять, где Вы читали, что чаще болеют учителя и преподаватели? Вы можете сослаться на конкретную статью? Было бы интересно, потому что у меня, например, такой информации нет, хотя я уже 10 лет каждый день просматриваю статьи, посвященные деменции. Если взять строгие научные данные о наблюдении за десятками и сотнями тысяч людей, нигде нет указания, что чаще болеют учителя и преподаватели. Скорее, наоборот. Видимо, Ваше мнение сложилось не на основе исследовательских данных, а после прочтения разных рассказов ухаживающих в интернете. Если это так, то объяснить его можно, например, тем, что дети педагогов больше склонны писать об этих проблемах, чем дети рабочих или военных. Или еще что подобное можно предложить. Но в любом случае, насколько я могу судить, Ваше впечатление никак не подкрепляется объективными данными, поэтому нет оснований говорить, что педагоги болеют чаще, тем более - искать тому объяснение. 

Александр, даже вот конкретно сказать не могу откуда у меня сложилось такое мнение, наверное из прочтения различных форумов и статьей в интернете), так как не медик, в этом особо не разбираюсь,  стало интересно, значит просто ошибочное мнение сформировалось.  

Думаю, негативным фактором в работе учителя может быть стресс, поскольку урок - это не только передача знаний, но и контроль дисциплины, мотивирующее воздействие... Слышал где-то, что нагрузка на учителя сопоставима с нагрузкой на пилота Формулы-1. Приходится затрачивать много энергии, чтобы держать внимание сразу нескольких десятков обучающихся. Долгое время преподавая в вузах, даже там сталкивался с отсутствием интереса к предмету, нежеланием работать. Расстраивался. Что уж про школу говорить... Но опять же повторю, объективных данных, что педагоги болеют чаще, не встречал.    

21/05/2018 в 00:12

Я видела много пациентов с деменцией, но чаще всего остаются в памяти случаи б-ни Альцгеймера у профессоров, учителей и т.д. Я думаю, это связано именно с ярким контрастом при потере интеллекта. Кроме того, именно их родственники начинают таких пациентов активно лечить, поэтому они более частые посетители в клиниках. Может отсюда сложившееся впечатление?

09/09/2020 в 16:47

да, мне тоже врач так и сказал- у образованных просто все это сильнее видно

20/05/2018 в 23:57

Грустно читать фразу "производство инсулина в мозге". Исправьте, пожалуйста.

Уточните, пожалуйста, на что Вы предлагаете исправить это сочетание слов. 

Низкая концентрация инсулина и снижение чувствительности к нему в головном мозге приводит к нарушению выведения амилоида и способствует развитию болезни Альцгеймера

То, что Вы предлагаете, искажает суть дела. Речь идет о противоположном - о более ВЫСОКОЙ концентрации инсулина, на фоне которой он в меньших количествах вырабатывается в мозге, что, по мнению ученых, может нарушать выведение амилоида. Вам слово "производство" не нравится? Или проблема в чем-то другом? Я пока не понял :( 

13/12/2018 в 23:38

Сегодня статейку нашла. Понятно, что портал не самый авторитетный, но там ссылка на сайт про исследования, правда, на английском языке... Так что кроссвордами не занимаемся, смысла нет... А по поводу высыпаться и не допускать депрессии- расскажите это тем, кто ухаживает за дементными... Всё равно, огромное спасибо, Александр, что поддерживаете работу портала и свели все последние исследования в одно место, самообразовываемся, чё :-) https://health.mail.ru/news/krossvordy_ne_spasayut_ot_starcheskogo/

13/12/2018 в 23:56

Спасибо, Юлия, что поделились. 

Сейчас, наверно, уже трудно сосчитать, сколько раз на этом сайте и за его пределами я написал/сказал, что учить стихи и решать кроссворды для профилактики возрастных нарушений памяти сегодня рекомендуют только очень опытные врачи :) Те, что окончили медицинский лет 40-50 назад. Новое поколение рекомендует начинать с физических упражнений и здорового образа жизни в целом. И правильно делает ;) 

В общем, будем считать, что пришло очередное подтверждение. Я, кстати, видел статью, так как каждый день начинаю с просмотра всех мировых новостей о деменции (около сотни получается, включая немедицинские). Но до наших пользователей доносим четыре статьи в неделю. Под этим профилем: https://memini.ru/profile/6460 Поэтому отбор жесткий.

Но если что-то очень интересное, обязательно донесем. Не пропустим.  

05/03/2020 в 08:13

Спасибо за эту огромную работу! 44 источника на английском языке в библиографии воистину впечатляют. 

В изучаемом мной сейчас онлайн-курсе предлагают новый источник от ВОЗ 2019 г.: https://www.who.int/mental_health/neurology/dementia/guidelines_risk_reduction/ru/ В 5-страничном резюме этого руководства написано, что по некоторым предлагавшимся ранее мерам профилактики деменции имеется недостаточное количество данных.


05/03/2020 в 08:50

Так вот же: https://memini.ru/glossary/33314

Как в мае 2019 г. вышел, так мы у себя и выложили.

05/03/2020 в 14:57

О, я просто не заметила! Когда увидела, что в справочнике надо все искать по алфавиту, то не решилась читать все подряд: это как словарь читать от корки до корки. Сегодня открыла справочник, чтоб проверить, была ли в нем уже последняя рекомендация ВОЗ, и увидела, что в нем всего 11 страниц. Это порадовало: просмотр материала не казался уже бесконечной задачей. Но почему-то все равно не увидела эту статью.

05/03/2020 в 16:40

Лена, большое спасибо за ссылку. Да, этот материал в справочнике оказался, а какого-то могло не оказаться. Поэтому надеюсь, что Вы продолжите делиться находками. И если чего-то не окажется, то размещу охотно. Или поясню, почему не размещаю. 

07/09/2020 в 22:24

"Дополнительные расчеты с учетом ситуации в конкретной стране, показывают, что для Латинской Америки этот показатель составляет 56%, и вполне возможно, что значения могут быть еще выше — это зависит от того, какие оценки частоты факторов риска использованы."

Каким способом был получен показатель 56%?

Считал, разумеется, не я, но отвечу, как понимаю. Все данные о значимости того или иного фактора риска, приведенные в тексте, рассчитываются с учетом: (1) влияния фактора на развитие деменции; (2) распространенности этого фактора, (3) относительной дисперсии. Если, например, влияние фактора "низкий уровень образования" на риск деменции оценивается как 1.6, а его общая распространенность - 40%, то получится одно значение. Но если взять отдельно страны, в которых распространенность фактора "низкий уровень образования" составляет 60%, то значение вырастет. Тогда в совокупности может получится, что при изменении политики образовании и здравоохранения в очень бедных странах, заболеваемость можно будет уменьшить не на 40%, как вышло при расчете данных по богатым странам, а на 56%. Чем беднее страна, тем выше потенциал для позитивных изменений. Чем богаче и социальнее, тем сложнее сделать что-то еще к тому, что уже делается.

Понятно, но если цифры относятся к заслуживающим доверие источникам, то они часто приводятся со ссылками на исследование с методикой расчета.

Что касается очень бедных стран, мне кажется, при изменении политики образования и здравоохранения теоретическое преимущество профилактики для людей, которые, возможно, при этом будут доживать до возраста, на который в странах с высоким уровнем дохода приходится пик заболеваемости деменцией, будет на том же уровне 40%.

Да,  заболеваемость (новые случаи за период Х) будет снижаться благодаря профилактике, а распространенность (общее число болеющих в моменте) снижаться пропорционально не будет из-за большей продолжительности жизни. Однако для каждого дожившего в более позднем возрасте в связи с повышением продолжительности жизни это всё же благо по сравнению с деменцией в более раннем возрасте -- несколько дополнительных лет в здравом уме и нормальной форме.   

Ольга, если ответ покажется слишком поверхностным, вот кое-какие исследования на эту тему: 

Anstey KJ, Ee N, Eramudugolla R, Jagger C, Peters R. A systematic review of meta-analyses that evaluate risk factors for dementia to evaluate the quantity, quality, and global representativeness of evidence. J Alzheimers Dis 2019; 70: S165–86.

Prince M, Ferri CP, Acosta D, et al. The protocols for the 10/66 dementia research group population-based research programme. BMC Public Health 2007; 7: 165.

Mukadam N, Sommerlad A, Huntley J, Livingston G. Population attributable fractions for risk factors for dementia in low-income and middle-income countries: an analysis using cross-sectional survey data. Lancet Glob Health 2019; 7: e596–603.

Спасибо. Вот ссылки на эти исследования: первое, второе, третье (краткое содержание)

Спасибо. Да, именно в третьем детально показан расчет. Полный текст: https://www.thelancet.com/journals/langlo/article/PIIS2214-109X(19)30074-9/fulltext

Картина получается такая: 91025ed4bda7e22c6b9ca18d5b492d57f73bcefa.png

Если смотреть по этой инфографике, то для Латинской Америки итоговые значения получаются еще выше 57-58%.  

спасибо вам за статью, за этот сайт вообще! У меня вопрос о возрастных делениях - ранний, средний- это сколько? 

Ранний -- до 45, средний -- 45-60, поздний -- после 60. В профилактике очень важен средний возраст. Очень важно не начать наживать себе хронические заболевания уже в 40-50, особенно артериальную гипертензию или ожирение. 

Кстати, с делением по возрасту тоже проблема. С одной стороны есть общепринятая классификация ВОЗ (её я и привел, на неё и ориентируются). С другой --  в богатых и бедных странах 60-летние - это такие разные люди. У 75-летнего француза или японца старческих болячек меньше, чем у 60-летнего россиянина или украинца :( https://memini.ru/discussions/32709

09/09/2020 в 11:09

Александр, вы молодец! Щедрый подарок для всех, спасибо за ваше время и работу, это неоценимо.

Спасибо! Я удобно устроился. Я делаю то, что мне нравится самому и получаю за это благодарности :) 

Надеюсь, что информация из текста станет для наших пользователей руководством к действию. 

Top