Профилактика деменции: как сохранить ясный ум и твердую память

Профилактика деменции стала сегодня приоритетом общественного здравоохранения. Население планеты стареет, и это ведет к росту числа людей, страдающих от деменции. Особенно заметна негативная динамика в странах с низким и средним уровнем доходов. А вот в странах с высокими доходами в последние годы были достигнуты успехи по снижению заболеваемости. В их числе США, Великобритания, Швеция, Франция, Голландия, Канада. Поскольку средств лечения основных причин деменции (в первую очередь, болезни Альцгеймера) до сих пор не создано, эти успехи отдельных стран позволяют считать профилактические меры основным средством борьбы с когнитивным снижением пожилого возраста.

За последние годы рекомендации по профилактике деменции были опубликованы самыми авторитетными специалистами, в том числе в 2019 году выпустили свои рекомендации Всемирная организация здравоохранения (1) и в 2020 году Комиссия журнала Lancet (2). В нашем Справочнике вы можете прочесть основные положения из рекомендаций ВОЗ. В этом тексте мы будет опираться на заключения членов Комиссии журнала Lancet.  

c177499f43137b43c2809c81412dd76162da46aa.png

Факторы риска

В 2020 году экспертная комиссия журнала Lancet представила двенадцать модифицируемых факторов риска развития деменции. Вот их полный список: низкий уровень образования, снижение слуха, черепно-мозговые травмы (ЧМТ), артериальная гипертензия, злоупотребление алкоголем, ожирение, курение, депрессия, социальная изоляция, низкая физическая активность, воздействие загрязненного воздуха и диабет.

По мнению ученых, коррекция всех 12 факторов может предотвратить или отсрочить до 40% всех случаев деменции. 

Очень существенно замечание для России и других стран со средним и низким уровнем доходов. Большинство данных, на которые ссылаются ученые, были получены главным образом из исследований, проведенных в странах с высокими доходами, и не существует достаточно доказательств аналогичного влияния этих факторов риска на распространение деменции повсеместно. Ясно, что чем ниже уровень доходов, тем выше потенциал для улучшений. Дополнительные расчеты с учетом ситуации в конкретной стране, показывают, что для Латинской Америки этот показатель составляет 56%, и вполне возможно, что значения могут быть еще выше — это зависит от того, какие оценки частоты факторов риска использованы. В странах, где в настоящее время отсутствует национальная политика, направленная на обеспечение доступа к образованию, на ликвидацию причин повышенного артериального давления, потери слуха, ожирения, принятие такой политики может существенно снизить риск.

Как это действует? Понятие резерва

Важное препятствие на пути решения задачи профилактики деменция состоит в том, что её (деменции) развитию могут способствовать десятки самых разных причин. Среди наиболее распространенных и значимых назовем расстройства сердечно-сосудистой системы и мозгового кровообращения, нарушения обмена веществ, неблагоприятные внешние условия, плохой сон, проблемы в эмоциональной сфере, нерациональная диета, наличие вредных привычек и нездоровый образ жизни. И это лишь часть всего того, что может приводить к сбоям в работе нашего мозга. Более того, многочисленные факторы риска могут не только воздействовать самостоятельно, влияя на развитие разных типов деменции, но и взаимодействовать между собою, усиливая друг друга. Известно, например, что повреждения сосудов головного мозга сами могут приводить к тяжелым нарушениям, известным как сосудистая деменция, но при этом у пациентов с болезнью Альцгеймера они также встречаются чаще, чем у их сверстников (3; 4). В связи с большим количеством факторов развития деменции, перспективным направлением профилактики может стать не столько коррекция влияния каждого из них в отдельности – это слишком сложная задача, сколько усиление сопротивляемости мозга различным воздействиям, повышение гибкости его работы, создание определенного запаса прочности. Справедливость такого подхода подтверждается  многочисленными наблюдениями, фиксирующими, что некоторые пациенты с нейропатологическими изменениями, связанными с болезнью Альцгеймера, нарушениями мозгового кровообращения или болезнью диффузных телец Леви, могут проявлять устойчивость к этим изменениям и не демонстрировать симптомов деменции при жизни (5). Такие наблюдения позволили сформулировать понятие резерва. 

В контексте профилактики деменции важную роль играет понятие резерва. Резерв определяется как расхождение между клинической и патологической картинами у пациента. Другими словами, если из двух человек с похожей патологией у одного симптомы заметно слабее либо вообще отсутствуют, есть основание считать, что резерв организма позволяет ему противостоять патологии. Различают нейробиологический мозговой резерв (например, количество нейронов и синапсов в данный момент времени), сохранность мозга (как нейробиологический капитал, опирающийся на наследственные факторы и образ жизни, препятствующий изменениям мозга и развитию патологии с течением времени) и когнитивный резерв (как приспособляемость, позволяющая сохранять когнитивные способности или навыки повседневной активности, несмотря на патологию головного мозга) (6). Когнитивный резерв обычно определяют через такие показатели, как образование, сложность профессиональной деятельности, активный досуг и прочие факторы. К механизмам когнитивного резерва могут относиться более здоровый обмен веществ или более высокое число связей между нейронами в височных и лобных областях мозга (7). Установлено, что люди с хорошим физическим здоровьем могут нести более тяжелое бремя невропатологических изменений без когнитивных нарушений (8). Когнитивный резерв может быть обусловлен генетически, связан с анатомическими особенностями мозга, однако также может проявляться в более высокой когнитивной адаптируемости, которую, по мнению ученых, можно развивать.

Специалисты полагают, что усиление положительных факторов (физические упражнения, интеллектуальная нагрузка, активный отдых) увеличивает когнитивный резерв и снижает риск деменции в старости даже среди людей, генетически предрасположенных к её развитию. Таким образом, повышение когнитивного резерва, увеличение сопротивляемости мозга негативным воздействиям вместе с предупреждением повреждений клеток мозга относятся к наиболее перспективным способам предупреждения либо отсрочивания деменции на фоне продолжающегося старения населения. И в каждом возрасте есть свои способы увеличивать когнитивный резерв.

Жизненный цикл рисков деменции

Комиссия предложила модель жизненного цикла потенциально изменяемых рисков деменции. Очень важно рассматривать факторы риска именно в контексте жизненного цикла. Например, ожирение и артериальная гипертензия в среднем возрасте увеличивают риск будущей деменции, но в более позднем возрасте у людей, которым поставлен диагноз деменции, и вес, и давление обычно снижаются (9), поэтому более низкие вес и артериальное давление в более позднем возрасте могут уже указывать на болезнь, а не на отсутствие риска.

Согласно полученной модели, риски распределяются следующим образом:

(в раннем возрасте) низкий уровень образования (образование завершившееся в возрасте 11–12 лет) – 7%,

(в среднем возрасте) снижение слуха – 8%, ЧМТ — 3%, повышенное артериальное давление - 2%, злоупотребление алкоголем — 1%, ожирение – 1%.

(в пожилом возрасте) курение – 5%, депрессия – 4%, социальная изоляция – 4%, низкая физическая активность – 2%, загрязненный воздух — 2%, диабет – 1%.

На схеме это выглядит следующим образом.

55c9025911b795a565e888c8c14dddf404ec7278.png

Специфические потенциально изменяемые факторы риска деменции 

Существуют убедительные доказательства для всех этих факторов риска. Каждый из них заслуживает отдельной статьи в нашем Справочнике. Ниже вы можете перейти к той теме, которая представляется вам наиболее важной и интересной.

Образование в раннем возрасте и когнитивная стимуляция в среднем и старшем возрасте

Снижение слуха

Черепно-мозговая травма

Артериальная гипертензия

Низкая физическая активность, упражнения и фитнес

Сахарный диабет

Чрезмерное употребление алкоголя

Контроль веса и ожирение

Курение

Депрессия

Социальные контакты

Загрязнители воздуха

Обратите также внимание на тему сна, которой в последние годы уделяется всё больше внимания в связи с проблемой деменции. 

С рисками понятно. Как снижать?

Специалисты выделяют общие и индивидуальные аспекты стратегии по снижению рисков деменции.

Общепопуляционные стратегии 

1. Максимальный охват образованием всех детей во всем мире. Обеспечение каждому ребенку начального и среднего образования.

2. Осуществление социальной политики в общественном здравоохранении, нацеленной на снижение риска гипертонии среди всего населения.

3. Разработка политики, поощряющей социальную, когнитивную и физическую активность на протяжении всей жизни для всех (отсутствуют доказательства, что одна отдельная форма активности обладает более значимым профилактическим эффектом, чем другие).

4. Внимательное изучение рисков потери слуха на протяжении всей жизни для снижения роли этого фактора риска.

5. Предупреждение тяжелых ЧМТ в местах повышенного риска, в том числе на рабочем месте и на транспорте.

6. Национальная и международная политика по снижению воздействия загрязнения воздуха на население.

7. Последовательное укрепление национальных и международных усилий по снижению подверженности воздействию табачного дыма как среди детей, так и среди взрослых, а также по сокращению курения и полному отказу от него. 

8. Снижение ожирения и связанного с ним диабета за счет доступности здоровой пищи и обеспечения среды, способствующей повышению двигательной активности.

Индивидуальные стратегии

1. Контроль систолического артериального давления (АД) на уровне не выше 130 мм рт. ст. в среднем возрасте, начиная приблизительно с 40 лет (лечение гипертонии — единственное эффективное медикаментозное средство профилактики деменции).

2. Использование слуховых аппаратов при потере слуха; пропаганда использования слуховых аппаратов, поскольку многие считают их неприемлемыми, слишком сложными в использовании или неэффективными. Да и просто стесняются надевать. Также важно усиливать меры защиты от чрезмерного воздействия шума.

3. Отказ от употребления более 21 единицы алкоголя в неделю (1 единица — 8 г чистого спирта).

4. Настороженность в отношении ЧМТ в местах повышенного риска. 

5. Отказ от курения в любом возрасте. Отказ от курения даже в старшем возрасте снижает риск деменции.

6. Поддержание физической активности в среднем и, возможно, в позднем возрасте.

Схематично предложенные меры могут быть представлены следующим образом. Профилактика основана на решении трех основных задач: (А) повышения когнитивного резерва мозга, (Б) контроля различных повреждений мозга (сосудистых, токсических, оксидативного стресса); (В) контроля воспалительных процессов в мозге.

9278923296ffe9153c2edb6b04dd245ee61eb6a5.png

Литература

1. WHO. Risk reduction of cognitive decline and dementia: WHO guidelines. Geneva: World Health Organization, 2019.

2. Livingston G. et al. Dementia prevention, intervention, and care: 2020 report of the Lancet Commission. Lancet. 2020; 369 (10248): 413-446. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30367-6.

3. Lim A, Tsuang D, Kukull W, et al. Clinico-neuropathological  correlation of Alzheimer’s disease in a community-based case series. J Am Geriatr Soc 1999; 47: 564–69.

4. Larson EB. Illnesses causing dementia in the very elderly. N Engl J Med 1993; 328: 203–05.

5. Stern Y. Cognitive reserve in ageing and Alzheimer’s disease. Lancet Neurol 2012; 11: 1006–12.

6. Stern Y, Arenaza-Urquijo EM, Bartrés-Faz D, et al. Whitepaper: defining and investigating cognitive reserve, brain reserve, and brain maintenance. Alzheimers Dement; published online.

7. Cholerton B, Larson EB, Baker LD, et al. Neuropathologic correlates of cognition in a population-based sample. J Alzheimers Dis 2013; 36: 699–709.

8. Wallace LMK, Theou O, Godin J, Andrew MK, Bennett DA, Rockwood K. Investigation of frailty as a moderator of the relationship between neuropathology and dementia in Alzheimer’s disease: a cross-sectional analysis of data from the Rush Memory and Aging Project. Lancet Neurol 2019; 18: 177–84.

9. Singh-Manoux A, Dugravot A, Shipley M, et al. Obesity trajectories and risk of dementia: 28 years of follow-up in the Whitehall II study. Alzheimers Dement 2018; 14: 178–86.

Комментарии (15)
06/05/2018 в 08:41

Интересные данные, сколько читала про б-нь Альцгеймера - ей чаще болеют учителя и преподаватели. Эти люди, как правило ,с высшем образованием, не курят, ответственные в плане приема препаратов, занимаются с детишками - когда уходят на пенсию(эт я про тренинг когнитивный), как же это объяснить? 

21/05/2018 в 00:12

Я видела много пациентов с деменцией, но чаще всего остаются в памяти случаи б-ни Альцгеймера у профессоров, учителей и т.д. Я думаю, это связано именно с ярким контрастом при потере интеллекта. Кроме того, именно их родственники начинают таких пациентов активно лечить, поэтому они более частые посетители в клиниках. Может отсюда сложившееся впечатление?

09/09/2020 в 16:47

да, мне тоже врач так и сказал- у образованных просто все это сильнее видно

20/05/2018 в 23:57

Грустно читать фразу "производство инсулина в мозге". Исправьте, пожалуйста.

13/12/2018 в 23:38

Сегодня статейку нашла. Понятно, что портал не самый авторитетный, но там ссылка на сайт про исследования, правда, на английском языке... Так что кроссвордами не занимаемся, смысла нет... А по поводу высыпаться и не допускать депрессии- расскажите это тем, кто ухаживает за дементными... Всё равно, огромное спасибо, Александр, что поддерживаете работу портала и свели все последние исследования в одно место, самообразовываемся, чё :-) https://health.mail.ru/news/krossvordy_ne_spasayut_ot_starcheskogo/

05/03/2020 в 08:13

Спасибо за эту огромную работу! 44 источника на английском языке в библиографии воистину впечатляют. 

В изучаемом мной сейчас онлайн-курсе предлагают новый источник от ВОЗ 2019 г.: https://www.who.int/mental_health/neurology/dementia/guidelines_risk_reduction/ru/ В 5-страничном резюме этого руководства написано, что по некоторым предлагавшимся ранее мерам профилактики деменции имеется недостаточное количество данных.


07/09/2020 в 22:24

"Дополнительные расчеты с учетом ситуации в конкретной стране, показывают, что для Латинской Америки этот показатель составляет 56%, и вполне возможно, что значения могут быть еще выше — это зависит от того, какие оценки частоты факторов риска использованы."

Каким способом был получен показатель 56%?

09/09/2020 в 11:09

Александр, вы молодец! Щедрый подарок для всех, спасибо за ваше время и работу, это неоценимо.

Top