Психозы

Говоря о деменции у пожилых людей, в первую очередь подразумевают так называемые когнитивные проблемы - проблемы с памятью, вниманием, мышлением, программированием сложных действий и речью, которые лишают человека самостоятельности, ставят в зависимость от помощи окружающих. В этом, действительно, суть деменции, однако ухаживающие хорошо знают, что эта проблема может серьезно осложняться целым букетом нейропсихиатрических симптомов, куда входят неприятные отклонения в поведении и эмоциональные расстройства. Они могут возникать на разных этапах болезни, с разной силой и по-разному себя проявлять, но появляются обязательно – без них не обходится ни один случай деменции. И чем тяжелее стадия, тем более выражены психиатрические аспекты (1; 2).

Современная медицина выделяет десятки психиатрических нарушений, связанных с деменцией: от эйфории до апатии, от замкнутости до расторможенности. Некоторые из них могут быть связаны с определенной разновидностью деменции. Например, зрительные галлюцинации – визитная карточка деменции с тельцами Леви, а нарушение контроля в пищевом или сексуальном поведении чаще встречаются при лобарной дегенерации.

023f006ac9e0b0ea93a5933bb6ebff971a3460c0.png

Распространенность нарушений поведения при болезни Альцгеймера (на основе статьи Jost & Grossberg J. Am. Geriatr. Soc. 1996; 44: 1078-1081.

Психиатрические симптомы очень устойчивы: в 80% случаев, появившись на начальной стадии заболевания, они сохраняются не менее трех лет. Дольше других, по наблюдениям ученых, не проходят апатия и гиперактивность (3).

Сегодня существует несколько моделей, классифицирующих нейропсихиатрические нарушений, связанных с деменцией (4). Мы остановимся на той, что выделяет четыре группы (как говорят ученые – субсиндрома):

  • психозы (бредовые идеи, галлюцинации…);
  • гиперактивность (ажитация/агрессия, расторможенность, аберрантная моторика…);
  • аффективные нарушения (депрессия и тревога, нарушения сна);
  • апатия (к ней иногда добавляют нарушения аппетита) (5).

Рассмотрим психозы.

Около 20% пациентов, которым поставлен диагноз “деменция”, страдают от психозов, чаще на умеренной и тяжелой стадиях. Психотические расстройства сохраняются у большинства пациентов на протяжении многих месяцев (6; 7).

Самый распространенный психотический симптом при деменциях разного происхождения – бредовые идеи. Чаще всего они просты, не вычурны и не соединяются в единую картину, как бывает при других психических расстройствах. Типичные темы бреда: воровство, неверность, оставление без помощи или отравление.

Реже встречаются симптомы нарушения идентификации: пациент не узнает близких людей (членов семьи) или себя в зеркале.

Еще реже встречаются галлюцинации. Особый случай составляет здесь деменция с тельцами Леви, для которой зрительные галлюцинации являются одним из критериев диагностики. Стоит подчеркнуть, что при деменции, в отличие от других психиатрических нарушений, более распространены именно зрительные, а не слуховые галлюцинации. Слуховые галлюцинации тоже могут встречаться, однако почти всегда они сводятся к отдельным звукам, словам или фразам. Советующие или приказывающие голоса – большая редкость. Не типичны для деменции тактильные и обонятельные галлюцинации.

Важно, что когнитивные и психотические симптомы не существуют обособленно. Наличие психотических симптомов почти всегда ухудшает прогноз по скорости снижения памяти и интеллекта (8-11).

Современные методы нейровизуализации (МРТ, ПЭТ) позволили ученым обнаружить, что психотические явления у пациентов с болезнью Альцгеймера сопряжены с особенностями изменения объема серого вещества, мозгового кровотока и метаболизма глюкозы, которые более выражены в зонах неокортекса, чем в височных долях. Другими словами, появление психозов связано не с тем, какой характер был у пациента до наступления болезни, а с особенностями процесса гибели нервных клеток (12).

Врачи также не исключают, что усиление психотических явлений может быть связано с сенсорной депривацией. Другими словами, у пожилых людей могут ухудшаться зрение, снижаться слух, что приводит к искаженному восприятию действительности пациентом с деменцией и усиливает риск психоза (13).

Можно ли бороться с психозами

На схеме представлен алгоритм коррекции психозов, рекомендуемый экспертами с мировым именем.

aeea413efa5c72c837d5c9488225fbcb6ac4b883.png

16dccbd6357dc6b7c61ebb4df6fa25a20ec897b3.png

d4c9323695731cb0843ddc124f9a406620061c8a.pngСледует обратить внимание на следующие моменты.

1. С исследования природы симптомов и контекста, в котором они появляются. На этом этапе следует отделить психотические симптомы от ложные убеждений, связанных с расстройствами памяти. Также следует рассмотреть возможность делирия – распространенного расстройства при деменции. Коррекция причин, вызывающих делирий, позволит скорректировать и психоз.

2. Значительная доля пациентов с деменцией не страдает от собственных психозов. Для пациентов, не испытывающих дистресса, ведение может быть ограничено объяснением природы симптомов их близким (и самому пациенту). Если пациент согласен, может быть использовано вовлечение в социальную активность: специализированные клубы, центры.

Следует также рассмотреть возможность решения проблем, связанных с ухудшением зрения и слуха. Обеспечение достаточного освещения в доме, осмотр у офтальмолога, удаление серных пробок, использование слухового аппарата – всё это может дать положительный результат.

В большинстве случаев коррекция психозов – это помощь не пациенту, а окружающим, для которых его симптомы – гораздо более серьезное испытание. Известно, что психозы у пациента ухудшают состояние здоровья у проживающих с ним членов семьи.  

3. Стандартное лечение с использованием противодементных препаратов может снижать риск появления психозов (в частности, такой эффект дает Акатинол), поэтому в первую очередь стоит обратить внимание на качество противодементной терапии (14).

4. Назначение антипсихотиков (нейролептиков) при деменции сопряжено с существенным вредом; побочные действия включают седацию, экстрапирамидные симптомы  (нарушение нормальной походки, риск падений), повышенный риск нарушений мозгового кровообращения (инсульты) (15; 16).

Среди пациентов, принимающих антипсихотики, смертность (по разным данным, 23-29%) выше, чем у пациентов принимающие иные психотропные препараты (15%), кроме антиконвульсантов (17).

Самый высокий уровень риска приходится на первые 30 дней приема нейролептиков (18).

Поскольку антипсихотики вызывают усугубляют когнитивные расстройства, их назначение особенно нежелательно при деменции (16; 19). При этом, приостановка в получении антипсихотика у пациентов с болезнь Альцгеймера, принимавших его в течение продолжительного времени, может уже не приводить к заметному улучшению когнитивного и функционального статуса (20).

В связи со всем перечисленным антипсихотики следует назначать, только когда симптомы вызывают страдание или связаны с серьезными рисками причинения пациентом ущерба себе или окружающим.

5. Лекарства должны использоваться исключительно целенаправленно – по конкретному симптому. Если положительной динамики по этому симптому не отмечается, следует произвести переоценку и либо повысить дозировку, либо заменить на другое лекарство, либо прекратить использование.

Данные об эффективности антипсихотиков для лечения психозов скудны. В основном отмечают положительные результаты по исследованиям рисперидона (0,5 - 1мг). Сегодня рисперидон – единственный антипсихотик, лицензированный для использования при деменции в США и Европе. Есть также данные, однако менее убедительные, по арипипразолу (16; 21).

Исследования кветиапина и оланзапина не продемонстрировали их эффективности при психозах (22-24), хотя в наблюдениях отдельных ухаживающих отмечается их положительное действие.

Читать также о других нейропсихиатрических симптомах:

Беспокойное поведение - http://memini.ru/glossary/31235 

Депрессия - http://memini.ru/glossary/108 

Список литературы

1. Savva GM, Zaccai J, Matthews FE, Davidson JE, McKeith I,
Brayne C, and the Medical Research Council Cognitive Function and Ageing Study. Prevalence, correlates and course of behavioural and psychological symptoms of dementia in the population.
Br J Psychiatry 2009; 194: 212–19.


2. Lyketsos CG, Lopez O, Jones B, Fitzpatrick AL, Breitner J,
DeKosky S. Prevalence of neuropsychiatric symptoms in dementia and mild cognitive impairment: results from the cardiovascular health study. JAMA 2002; 288: 1475–83.


3. van der Linde RM, Dening T, Stephan BC, Prina AM, Evans E, Brayne C. Longitudinal course of behavioural and psychological symptoms of dementia: systematic review. Br J Psychiatry 2016;
209: 366–77.


4. Lyketsos CG, Sheppard JM, Steinberg M, et al.
Neuropsychiatric disturbance in Alzheimer’s disease clusters into three groups: the Cache County study. Int J Geriatr Psychiatry 2001; 16: 1043–53.


5. Aalten P, Verhey FR, Boziki M, et al. Neuropsychiatric syndromes in dementia. Results from the European Alzheimer Disease Consortium: part I. Dement Geriatr Cogn Disord 2007; 24: 457–63.

6. Steinberg M, Tschanz JT, Corcoran C, et al. The persistence of neuropsychiatric symptoms in dementia: the Cache County Study. Int J Geriatr Psychiatry 2004; 19: 19–26.


7. Ryu SH, Katona C, Rive B, Livingston G. Persistence of and changes in neuropsychiatric symptoms in Alzheimer disease over
6 months: the LASER-AD study. Am J Geriatr Psychiatry 2005;
13: 976–83.


8. Zahodne LB, Ornstein K, Cosentino S, Devanand DP, Stern Y. Longitudinal relationships between Alzheimer disease progression and psychosis, depressed mood, and agitation/aggression.
Am J Geriatr Psychiatry 2015; 23: 130–40.


9. Stern Y, Mayeux R, Sano M, Hauser WA, Bush T. Predictors of disease course in patients with probable Alzheimer’s disease. Neurology 1987; 37: 1649–53.


10. Chui HC, Lyness SA, Sobel E, Schneider LS. Extrapyramidal signs and psychiatric symptoms predict faster cognitive decline in Alzheimer’s disease. Arch Neurol 1994; 51: 676–81.


11. Livingston G, Walker AE, Katona CL, Cooper C. Antipsychotics and cognitive decline in Alzheimer’s disease: the LASER-Alzheimer’s disease longitudinal study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;
78: 25–29.


12. Murray PS, Kumar S, Demichele-Sweet MAA, Sweet RA.
Psychosis in Alzheimer’s disease. Biol Psychiatry 2014; 75: 542–52.

13. Cohen-Mansfield J. Nonpharmacologic interventions for psychotic symptoms in dementia. J Geriatr Psychiatry Neurol 2003; 16: 219–24.

14. Kishi T, Matsunaga S, Iwata N. The effects of memantine on behavioral disturbances in patients with Alzheimer’s disease: a meta-analysis. Neuropsychiatric Disease and Treatment. 2017; 13:1909-1928.

15. Maust DT, Kim HM, Seyfried LS, et al. Antipsychotics, other psychotropics, and the risk of death in patients with dementia: number needed to harm. JAMA Psychiatry 2015; 72: 438–45.

16. Schneider LS, Dagerman K, Insel PS. Efficacy and adverse
effects of atypical antipsychotics for dementia: meta-analysis of randomized, placebo-controlled trials. Am J Geriatr Psychiatry 2006; 14: 191–210.


17. Kales HC, Valenstein M, Kim HM, et al. Mortality risk in patients with dementia treated with antipsychotics versus other psychiatric medications. Am J Psychiatry 2007; 164: 1568–76.

18. Arai H, Nakamura Y, Taguchi M, Kobayashi H, Yamauchi K, Schneider LS. Mortality risk in current and new antipsychotic Alzheimer’s disease users: large scale Japanese study. Alzheimers Dement 2016; 12: 823–30.

19. Vigen CL, Mack WJ, Keefe RS, et al. Cognitive effects of atypical antipsychotic medications in patients with Alzheimer’s disease: outcomes from CATIE-AD. Am J Psychiatry 2011; 168: 831–39.

20. Ballard C, Lana MM, Theodoulou M, et al, on behalf of the Investigators DART AD. A randomised, blinded, placebo-controlled trial in dementia patients continuing or stopping neuroleptics
(the DART-AD trial). PLoS Med 2008; 5: e76.

21. Kales HC, Gitlin LN, Lyketsos CG. Assessment and management of behavioral and psychological symptoms of dementia. BMJ 2015; 350: h369.


22. Lee PE, Gill SS, Freedman M, Bronskill SE, Hillmer MP,
Rochon PA. Atypical antipsychotic drugs in the treatment of behavioural and psychological symptoms of dementia: systematic review. BMJ 2004; 329: 75.

23. Sultzer DL, Davis SM, Tariot PN, et al, for the CATIE-AD Study Group. Clinical symptom responses to atypical antipsychotic medications in Alzheimer’s disease: phase 1 outcomes from the CATIE-AD effectiveness trial. Am J Psychiatry 2008; 165: 844–54.

24. Ballard C, Margallo-Lana M, Juszczak E, et al. Quetiapine and rivastigmine and cognitive decline in Alzheimer’s disease: randomised double blind placebo controlled trial. BMJ 2005; 330: 874.

Комментарии (18)

Я уже до этого не могла точно определить, что происходило с мамой в самом начале  яркой манифестации. И опять..

Началось, конечно, с бреда ущерба. А вот при первой яркой манифестации, после которой пришлось госпитализировать, сразу ВСЁ! одновременно 

- бредовые идеи

- нарушение идентификации

- зрительные, слуховые, тактильные, обонятельные глюки

То есть психоз, гиперактивность, аффективные нарушения и потеря аппетита (но это, наверно, не само по себе, а как следствие глюков - "еда отравлена")

И все это одномоментно! 

Ольга, спасибо за это важное уточнение! Я для удобства изложения и чтения разделил на части. И опубликовал пока только про психозы. Но в жизни как раз нередко эмоциональные и поведенческие нарушения проявляются комплексно. В этом Вы правы. 

07/05/2018 в 14:14

У моей мамы присутствует бред ущерба (рвет обои) .

Нарушены,симптомы индетификации( не узнает себя в зеркале,меня ,внуков не узнает и других тоже.

Галюцинации присутствуют,видит посторонних людей,с людьми,показываемые по телевизору пытается разговаривать,хотя иногда может спокойно смотреть фильм и концерты.

Агрессии бывают по отношении ко мне ,когда ночью пытаюсь поменять памперс,иногда внука может стукнуть,если он шалит.

Нарушение сна наблюдается постоянно,до часу ночи может не спать,сидит расчесывает себя- беспокоит зуд.меларитм и реслипт не очень помогают,во второй половине ночи засыпает.

08/05/2018 в 10:51

Инна, а как бред ущерба в обоями связан. Думает, что под ними что-то вредное спрятано?

08/05/2018 в 13:44

Я думаю,что она в стенах ищет выход из квартиры

08/05/2018 в 22:53

Тогда больше на ажитацию похоже, наверно. 

07/05/2018 в 14:12

Огромное спасибо за статью!! Всё, что перечислено, прошли и проходим дальше со скоростью эсминца!!)))

08/05/2018 в 09:57

Полезная статья и алгоритм, я обычно исхожу из того, насколько хреново маме и насколько ей кажутся опасными и страшными невидимые люди, явления и тому подобное, насколько хреново будет мне, если в ближайшее время это не прекратится. Если она спокойно разговаривает с несуществующими котами, ну ок, пусть разговаривает. У нас еще обострение бреда и галлюцинаций может быть связано с переменами погоды и подъемом давления. Думаю, другие ухаживающие тоже замечали такие особенности у свои подопечных. 

08/05/2018 в 10:50

Спасибо! Я в ответ могу сказать, что у Вас очень грамотный, взвешенный подход. Врачи обычно любят свои таблеточки, но даже они говорят, что не надо лишний раз такие тяжелые препараты давать, когда есть возможность решить другим способом. 

09/05/2018 в 15:23

Большое спасибо! 

Бред ущерба у нас был связан с воровством. Обвиняла внучку в том, что она продала все ее платья  Приходилось предъявлять ей снова и снова ее полный шифоньер. Возможно естественное объяснение этого состояния маленьким ростом и затруднением в использовании шкафа. 

Галлюцинации тоже были: видела людей, ребятишек, не пугалась этого, пыталась кормить их. Иногда принимала фотографии, кружки за ребятишек - неправильное восприятие реальных предметов. Иногда говорила, что только что здесь проходил ее отец (давно умерший) - т.е. воспоминания свои принимала за реальность? Иногда говорила, что ей срочно надо домой кормить ребятишек (или маленького ребенка). Убеждали, что все дети накормлены, спят уже или гуляют и т.п. Несколько месяцев переживала, что не может утром в школу встать, опаздывает.

Сейчас бред ушел, потому что не может придумать ничего бредового - все мысли сводятся к желанию попасть в родной дом к маме. Галлюцинации тоже стали редки и не беспокоят. Принимаем нейролептик из-за крика и агрессии при уходе, в основном из-за крика. Буду ждать продолжения, особенно про ажитацию.

09/05/2018 в 19:18

Вот пока я собирался подготовить текст об ажитации по старому материалу, сегодня еще один обзор вышел. Надо будет учесть его данные. Возможно, до конца недели получится написать. Когда получится, оставлю объявление в ленте. 

У нас начиналось так : врачи назначали лечение,занималась самолечением,она сама все знает, соседка хочет отца и забрать дом (дом был оформлен на меня), покупка в большом количестве продуктов и их приготовление,говоря что ,кто-то приедет и надо всех накормить, при этом стала намного хуже готовить ,примерно через год начала путать день-ночь,перестала мыть посуду и убирать в доме, уходить молча из дома и бесцельно тратить деньги.Вот после этого я и забила тревогу ,я жила отдельно и к родителям приезжала по мере возможности.Потом пошли галлюцинации ,телевизор и реальность смешались в одно, вскоре началось неузнавание и как у всех поиски дома и сборы.И покатились вниз - два года назад перестала сама есть,а себя обслуживать 5,5 лет назад.Вкратце так.Может что то и пропустила.

Спасибо за статью,очень многое из перечисленного уже имеет место быть,болен муж 73 года.были у многих врачей и каждый последующий отменял назначенное предыдущим,и опять нас вернули к галоперидолу,правда понизили дозировку.по моим подлзрениям его деменция связана с тельцамиЛеви, неоднократно были зрительные галлюцинации днем, а ночные психозы имели очень серьезные последствия.

Из врачей никто об этих тельцах и говорить не хочет .

22/06/2018 в 08:32

Спасибо за статью! Болезнь начиналась у отца очень давно, лет 15-20 назад. Сейчас ему 89 лет. В то время не придавали его поведению значения. Сначала было упрямство, желание все делать по-своему, нежелание принимать вредные,как он считал, лекарства. Затем лет 5 была борьба с химией - борьба всеобъемлющая и тотальная. Проверялся каждый уголок квартиры на наличие чистящих средств, если такое находилось начиналась истерика. Убирать и мыть квартиру можно было только водой и пищевой содой. Постепенно перестал выходить на улицу, общаться с людьми, смотреть телевизор, стали  отказывать ноги, но при этом все навыки по самообслуживанию сохранялись, превратился в деда-сказочника, стал рассказывать выдуманные истории, каждый день помногу раз одно и тоже. Затем начались слуховые галлюцинации, ночами стал слышать шумных соседей и отвечать им в ответ стуком молотка по металическому подносу. На этой стадии уже потребовался доктор. Дальше события развивались лавиной - слуховые и зрительные галлюцинации,  постельное белье и майки рвались на тряпочки и тщательно скручивались, туалет был везде, не помогали ни стульчики, ни памперсы. От прописанных лекарств становилось только хуже - рвота, понос,  галлюцинации, психозы, задержка мочи, проблемы с легкими, давлением, сахаром. Это был самый тяжелый период, который  длился около года. Иногда можно было дать таблетки Сонапакса на ночь, но очень редко и не чаще 2 раз подряд.  Одного оставлять было нельзя, был нужен постоянный контроль. Сейчас уже два месяца лежит, не говорит, ест с ложечки, пища только через блендер. Иногда бывают проблески сознания. Последний раз встал на ноги на 1 минуту 9 мая, после принудительного просмотра празднования Дня Победы и даже сказал: «Всем встать, выходить строиться!». Черемуху, принесенную для него,  пытался съесть, а вот сирень назвал правильно и даже понюхал. Теперь можно оставлять отца одного, решать свои дела, спать ночами, напряжение и недосып отступили, но тяжело видеть как угасает на глазах родной человек.

07/08/2018 в 09:59

Александр! Спасибо за статью! Очень пригодиться для работы врачам!

По поводу назначения нейролептиков, в Голландии в первую очередь назначают кветиапин.  

Ясно, буду знать. Но я вот в англоязычных руководствах в основном вижу рисперидон. 

Кстати, буквально на днях новые вышли (надеюсь, получится в августе обработать и опубликовать), так там медикаментозная коррекция вообще в первых пяти пунктах не присутствует. Лишь 6-м пунктом упоминается циталопрам и 7-м рисперидон. 

Елена Владимировна, спасибо за отзыв! Обратная связь очень важна. 

Этой весной аналогичные статьи (с алгоритмом действий врача по самым свежим рекомендациям) были опубликованы не только по психозам, но также по ажитации и депрессии. Надеюсь, Вы обратили внимание на ссылки в конце статьи.

Беспокойное поведение - http://memini.ru/glossary/31235 

Депрессия - http://memini.ru/glossary/108 

И с сентября обязательно будут еще интересные материалы. Сейчас как раз готовлю   

Top