Беспокойное поведение (ажитация)

Некоторые пожилые люди с годами начинают проявлять беспокойное поведение, как бы не находя себе места. В одних случаях это бесцельное хождение вперед-назад по комнате, в других – не менее бесцельное перекладывание с места на место вещей. В некоторых случаях беспокойство может сопровождаться вздохами, стонами, выкриками и даже агрессией – словесной или физической, Все эти и подобные нарушения специалисты называют особым термином – ажитация (1; 2).

Беспокойное поведение (ажитация) эпизодически отмечается у каждого второго пациента с деменцией и более чем у 20% выступает клинически значимым расстройством. Ажитация не позволяет сконцентрироваться на выполняемых действиях, в том числе умственных и речевых, поэтому человек, страдающий от этого нарушения, всё более склонен производить только простые автоматизированные операции. Разумеется, сочетаясь с когнитивными нарушениями, ажитация будет усугублять их, влиять на способность к выполнению повседневных дел и снижать качество жизни пациента и всей его семьи (3).

Обычно беспокойство в поведении характеризуются устойчивостью: более чем у трети пациентов оно сохраняются не менее 6 месяцев после появления (3; 4).

На ранних этапах развития деменции, пациенты, которые еще в состоянии донести до окружающих свои внутренние переживания, жалуются при этом на некое внутреннее напряжение, от которого не могут избавиться. Однако причин у беспокойства может быть много. В нем могут проявляться физические или психологических страдания, которые испытывает пациент, ажитация также может быть реакцией на бредовые идеи или галлюцинации. Чем глубже снижение/утрата способности донести свои переживания,  удовлетворять свои потребности и даже просто осознавать их, тем больше вероятность, что возникшая проблема будет находить выражение во внешне бессмысленных (и безрезультатно повторяемым) действиях (2; 5; 6).

В связи с этим уход за пациентом с симптомами ажитации отнимает, по подсчетам ученых, больше времени и сил у ухаживающих лиц и обходится дороже на 10-20% (7).

С чего начать?

Вот какой алгоритм действий рекомендуют эксперты:

c4b9a1e018b7f47d05f2784bbc7451bb0d50608c.png

1446e8c91ceaa0e65f7416fb0d9d570f871d17f8.png

dd6630291da2aec55530715c395941f8fd1ccd21.png

Теперь несколько комментариев.

Прежде чем рассматривать вариант с назначением тяжелых антипсихотических средств, снижающих активность, нужно попытаться выяснить причину у самого пациента, если это еще возможно. Если он не в состоянии сообщить полезную информацию, следует рассмотреть такие варианты:

  • болевые ощущения (обычная головная боль, на которую пациент не может пожаловаться окружающим, будет выражаться в беспокойном поведении);
  • физическое недомогание, в частности связанное с инфекционным или иным заболеванием;
  • некомфортная температура воздуха;
  • жажда или голод;
  • депрессия;
  • слишком большое количество внешних стимулов (скопление людей, какофония громких звуков, непривычная обстановка с большим количеством новых предметов и т.п.);
  • чувство страха (например, на фоне делирия, галлюцинаций);
  • изменение привычной обстановки (это не обязательно переезд на новое место, достаточно появления нового человека или изменений в интерьере);
  • действие некоторых лекарственных средств.

Если ажитация появилась в резкой форме либо носит устойчивый характер и оказывает серьезное негативное влияние на жизнь больного и его окружающих, за коррекцией поведения следует обратиться к врачу. Правильно подобранное лечение стабилизирует состояние либо, если основная причина не устранима, смягчит проявление симптомов.

Нелекарственные средства 

Наладить общение 

Реакция окружающих на ажитацию может снижать её или, напротив, усиливать. Систематический обзор (8) показал, например, что обучение персонала правильному общению в домах длительного проживание пациентов с деменцией, а также тренировка навыков определения их потребностей и своевременного ответа на них (так называемый персонализированный уход), снижало ажитацию у их подопечных.

Современный подход к персонализированной помощи состоит не в том, чтобы обеспечить выполнение какой-то задачи по уходу, а в том, чтобы установить личностный контакт с пациентом, разобраться в его потребностях, оценить его способность понимать происходящее. Ведь пациент может не понимать или не помнить, в чем он нуждается, и когда ухаживающий искренне пытается помочь ему, он может воспринимать это как вмешательство в личную жизнь, что лишь усиливает ажитацию.

Основные принципы коммуникации:

Ненавязчиво идентифицировать себя и других перед пациентом, если он не помнит.

Объяснять ему происходящее, пошагово (так как пациент может не запоминать) 


Использовать спокойный, ободряющий тон 


Говорить так, чтобы было слышно 


Избегать негатива, в словах и интонационно 


Обсуждать не больше одной темы за раз 


Говорить медленно 


Давать пациенту достаточно времени на ответ

Если предоставлять выбор, то самый простой (из двух)

Помогать пациенту найти слова для самовыражения, перепроверять, правильно ли вы поняли 


Легко прикасается для подбадривания или направления внимания

Найти занятие по душе 

Различные виды занятий могут обладать терапевтическим эффектом и снижать ажитацию у пациентов с деменцией. Как показывает систематический обзор (8), занятия с пациентами (в частности, музыкальная терапия) снижают ажитацию, однако, к сожалению, нет данных, что они дают длительный эффект (9).

Вот схема, которая призвана помочь выбрать занятие и адаптировать его для пациента

a45271923561e3c9e0283f69295765652338b7b6.png

7874f00a467991580e6c5cb0ab158fe190406a3f.png

Социальная вовлеченность 

Социальное взаимодействие является необходимым условием благополучия на протяжении всей жизни, и его отсутствие может вызывать ажитацию у людей с деменцией. Оно включает физическое нахождение рядом других людей, зрительный контакт, прикосновение, речевой контакт. Некоторые специалисты предлагают повышать социальную активность пациентов с деменцией для улучшения их качества жизни, хотя никаких поддерживающих данных из качественных исследований не существует (10).

Впрочем, есть данные, что клинически значимого снижения ажитации удавалось добиться при помощи массажа (8).

Также есть основания предполагать, что живое общение снижает ажитацию лучше, чем организованные формы активности (чтение вслух, прослушивание музыки, рукоделие…) (11; 12). Ученые установили, что посещение детей и общение с домашними животными воздействуют более эффективно, чем игры с куклами и роботами-животными, поэтому предлагается приравнивать использование кукол и роботов к активностям, а не к социальному взаимодействию (некоторые эксперты называют игры с куклами и роботами симуляцией социального присутствия) (13). Пациентам больше нравится общаться с людьми, чем с домашними животными, и с домашними животными больше, чем с игрушками (14).

Другие методы немедикаментозной помощи при ажитации 

Ни светотерапия, ни ароматерапия, ни выполнение физических упражнений не показали убедительных результатов в лечении ажитации (8).

В случаях, когда перечисленные меры не дают должного эффекта, приходится прибегать к помощи лекарственных средств.

Лекарственная терапия

Противодементная терапия

В первую очередь может быть рассмотрена коррекция в рамках базовой противодементной терапии. Многочисленные исследования показывают эффективность противодементных препаратов в коррекции нейропсихиатрических симптомов. При этом ингибиторы АХЭ демонстрируют бОльшую эффективность при тревоге и депрессии, а мемантин – при ажитации, галлюцинациях и агрессии (15, 16). Также может быть рассмотрено комбинированное использование этих лекарств.

Антипсихотики при ажитации 

Антипсихотики были лекарствами первого выбора для ажитации при деменции, пока данные о негативных побочных эффектах не показали необходимость очень ограниченного их назначения и внимательного мониторинга. Единственным антипсихотиком, сертифицированным в США и Европе для лечения нейропсихиатрических нарушений, является рисперидон. Рисперидон в дозе менее 1 мг/ст демонстрирует эффективность при ажитации и психозах, особенно при агрессии. Галоперидол также эффективен при агрессии, но не при других симптомах ажитации. Оланзапин и кветиапин не эффективны при психозах, агрессии или ажитации, но есть отдельные позитивные данные по арипипразолу при ажитации.

Наиболее убедительные данные исследований атипичных нейролептиков получены, таким образом, по рисперидону, однако его назначение рекомендуется ограничивать 12 неделями, после чего следует начать отмену и затем провести повторную оценку состояния пациента (17).

Другие лекарственные средства

Хорошую эффективность при ажитации демонстрирует циталопрам (30 мг) (18).

Однако же его прием чреват теми негативными последствиями, которые характерны для селективных ингибиторов обратного захвата серотонина: циталопрам может вызывать акатизию (неусидчивость, потребность постоянно менять позу) и экстрапирамидную симптоматику (двигательные нарушения), хотя, по некоторым данным, в меньшей степени, чем антипсихотики (19).

Также циталопрам может быть причиной удлиненного интервала QT (20), когнитивного снижения (18), падений и гипонатриемии (21).

По некоторым данным, эффективность циталопрама зависит от тяжести симптомов: чем менее выражены симптомы ажитации и когнитивного снижения, тем большего эффекта удается достичь (22).

При сравнении циталопрама с антипсихотиками в коррекции поведенческих симптомов, включая ажитацию и психозы, он показал сопоставимую эффективность, однако такую же низкую переносимость: более половины участников вышли из исследования в связи с побочными эффектами, отсутствием эффективности и даже ухудшением состояния (23, 24).

Читать также о других нейропсихиатрических симптомах: 

Психозы - http://memini.ru/glossary/31210

Депрессия - http://memini.ru/glossary/108

Список литераторы

1. Cummings J, Mintzer J, Brodaty H, et al, and the International Psychogeriatric Association. Agitation in cognitive disorders: International Psychogeriatric Association provisional consensus clinical and research definition. Int Psychogeriatr 2015; 27: 7–17.

2. Cohen-Mansfield J. Conceptualization of agitation: results based on the Cohen-Mansfield Agitation Inventory and the Agitation Behavior Mapping Instrument. Int Psychogeriatr 1996;
(suppl 3)309–15, discussion 351–54.

3. Ryu SH, Katona C, Rive B, Livingston G. Persistence of and changes in neuropsychiatric symptoms in Alzheimer disease over
6 months: the LASER-AD study. Am J Geriatr Psychiatry 2005; 
13: 976–83.


4. van der Linde RM, Dening T, Stephan BC, Prina AM, Evans E, Brayne C. Longitudinal course of behavioural and psychological symptoms of dementia: systematic review. Br J Psychiatry 2016;
209: 366–77.


5. Livingston G, Kelly L, Lewis-Holmes E, et al. A systematic review of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of sensory, psychological and behavioural interventions for managing agitation in older adults with dementia. Health Technol Assess 2014; 18: 1–226.

6. Rosenberg PB, Nowrangi MA, Lyketsos CG.
Neuropsychiatric symptoms in Alzheimer’s disease: what might be associated brain circuits? Mol Aspects Med 2015; 43-44: 25–37.

7. Morris S, Patel N, Baio G, et al. Monetary costs of agitation in older adults with Alzheimer’s disease in the UK: prospective cohort study. BMJ Open 2015; 5: e007382. 


8. Livingston G, Kelly L, Lewis-Holmes E, et al. Non-pharmacological interventions for agitation in dementia: systematic review of randomised controlled trials. Br J Psychiatry 2014; 205: 436–42. 


9. Farina N, Rusted J, Tabet N. The effect of exercise interventions on cognitive outcome in Alzheimer’s disease: a systematic review.
Int Psychogeriatr 2014; 26: 9–18.

10. Cooper C, Mukadam N, Katona C, et al, and the World Federation of Biological Psychiatry–Old Age Taskforce. Systematic review of the effectiveness of non-pharmacological interventions to improve quality of life of people with dementia. Int Psychogeriatr 2012; 
24: 856–70. 


11. Cohen-Mansfield J, Marx MS, Dakheel-Ali M, Regier NG, Thein K. Can persons with dementia be engaged with stimuli?
Am J Geriatr Psychiatry 2010; 18: 351–62.

12. Ballard C, Brown R, Fossey J, et al. Brief psychosocial therapy for the treatment of agitation in Alzheimer disease (the CALM-AD trial). Am J Geriatr Psychiatry 2009; 17: 726–33.

13. Cohen-Mansfield J, Marx MS, Thein K, Dakheel-Ali M. The impact of stimuli on affect in persons with dementia. J Clin Psychiatry 2011; 72: 480–86.

14. Cohen-Mansfield J, Marx MS, Dakheel-Ali M, Regier NG, Thein K, Freedman L. Can agitated behavior of nursing home residents with dementia be prevented with the use of standardized stimuli?
J Am Geriatr Soc 2010; 58: 1459–64. 


15. Taylor D, Paton C, Kapur S. Prescribing Guidelines in Psychiatry. 12th ed. West Sussex, UK: John Wiley & Sons; 2015.

16. Tible OP, Riese F, Savaskan E, von Gunten A. Best practice in the management of behavioural and psychological symptoms of dementia. Ther Adv Neurol Disord. 2017; 10: 297–309. 


17. Ballard C, Howard R. Neuroleptic drugs in dementia: benefits and harm. Nat Rev Neurosci 2006; 7: 492–500.

18. Porsteinsson AP, Drye LT, Pollock BG, et al, and the CitAD Research Group. Effect of citalopram on agitation in Alzheimer disease: the CitAD randomized clinical trial. JAMA 2014;
311: 682–91.

19. Hedenmalm K, Güzey C, Dahl ML, Yue QY, Spigset O.
Risk factors for extrapyramidal symptoms during treatment
with selective serotonin reuptake inhibitors, including cytochrome P-450 enzyme, and serotonin and dopamine transporter and receptor polymorphisms. J Clin Psychopharmacol 2006; 26: 192–97.

20. Drye LT, Spragg D, Devanand DP, et al, for the CitAD Research Group. Changes in QTc interval in the citalopram for agitation in Alzheimer’s disease (CitAD) randomized trial. PLoS One 2014;
9: e98426.

21. Coupland C, Dhiman P, Morriss R, Arthur A, Barton G, Hippisley-Cox J. Antidepressant use and risk of adverse outcomes in older people: population based cohort study. BMJ 2011;
343: d4551.

22. Schneider LS, Frangakis C, Drye LT, et al, for the CitAD Research Group. Heterogeneity of treatment response to citalopram for patients with Alzheimer’s disease with aggression or agitation: the CitAD randomized clinical trial. Am J Psychiatry 2016; 173: 465–72.


23. Pollock BG, Mulsant BH, Rosen J, et al. A double-blind comparison of citalopram and risperidone for the treatment of behavioral and psychotic symptoms associated with dementia.
Am J Geriatr Psychiatry 2007; 15: 942–52.

24. Pollock BG, Mulsant BH, Rosen J, et al. Comparison of citalopram, perphenazine, and placebo for the acute treatment of psychosis and behavioral disturbances in hospitalized, demented patients.
Am J Psychiatry 2002; 159: 460–65.

Комментарии (9)
14/05/2018 в 11:04

Большое спасибо за очередную, очень полезную статью!! Пока особой ажитации у своего дитятка не наблюдаю, но на будущее будем знать, что нужно принимать. 

14/05/2018 в 18:15

Александр  , спасибо !

14/05/2018 в 19:38

Я тоже заметила, что рисперидон очень хорошо помогает отцу при агрессии. Сейчас он принимает кветиапин и на его фоне временами бывают вспышки раздражительности и агрессии. Чаще плохое настроение папы направлено против меня как его "главного тюремщика"((

С интересом почитала, какие причины могут вызвать ажиатацию и агрессию. Большинство из них подходит как для стариков, так и младенцев, как мне показалось. Я сейчас активно вхожу в роль бабушки и явно вижу аналоги в поведении что стариков, что младенцев:)

Убедительны основные признаки коммуникации с пожилым больным. В последнее время я часто обижаюсь на папу, что он злобен со мной, а с зятем и внучкой вполне себе доброжелателен. Теперь прихожу к выводу, что папа чувствует мою неуверенность, даже страх перед ним и соответственно реагирует. Распечатаю список с рекомендациями и буду держать перед глазами, пока не запомню. Спасибо!

16/05/2018 в 14:04

Расслабилась сама и поведение папы изменилось к лучшему. Больше мне не грубит:)

Моя мама беспокойна часто. не проходит и дня. Мечется по дивану, перекладываясь с одного бока на другой. Уже несколько месяцев устойчивые навязчивые проявления: шмыганье носом, доходящее до хрюканья; звучная зевота; скрежет зубами; стоны и вздохи; иногда добавляется прокашливание. Совсем недавно прекратила тереть глаза. Натирала до ран.  

Навязчивые проявления сменяют друг-друга без перерыва. СТонет, стонет, потом начинает шмыгать носом, затем скрежещет зубами. и так по кругу.. Зевота, зевота, шмыганье, стоны, вздохи.. Вариации разные. Маме они не приносят вреда, не замечает даже. У меня же "сносит крышу". Прикрикну, так успокоится на время. 

Скука и депрессия, одиночество - это побуждающие причины подобных проявлений у моей мамы. Она заперта в чужой квартире весь день, уже 4 года. Плохо видит. Ничего не может делать и не хочет. Лежит целыми днями, изредка ненадолго включая телевизор. Предложенные методы (социальная вовлеченность, общение, занятие по душе) в нашей ситуации исключены. Я дошла до той точки, когда терпимости хватает на минуту.

Все навязчивые проявления исчезают, как только я маму вывожу гулять! 

15/05/2018 в 11:39

По своим наблюдениям хочу отметить, что у моей мамы ажитация  связана с фазами луны - очень сильно накануне новолуния и поменьше накануне полнолуния.
Обычно мама ведет себя очень тихо, улыбается, такой  "божий одуванчик", который всех любит. Но накануне (за 1,5 - 2 суток) до новолуния ее как подменяют. Она становится неуправляемой, постоянно что-то перекладывает в своих вещах, ищет свою дочь (т.е. меня), пытается руководить мной и моим мужем. Ночь за сутки до новолуния - это постоянные (каждый час) походы в туалет. Сначала я переживала, вызывала врача, сдавали анализы, но они всегда были безупречны., теперь я на этом не заморачиваюсь. Ночь накануне новолуния проходит спокойно, т.к. мама, намаявшись за предыдущий день, долго отсыпается. А потом все снова становится на свои места до следующего новолуния.

С полнолунием ситуация полегче, мама более покладистая и управляемая.

Александр, ученые как-нибудь связывают такую ажитацию с фазами луны?

Дополнил схемой, позволяющей выбирать и адаптировать занятия. 

Благодарю за статью, очень полезна, информация! 

Всегда пожалуйста :) В ближайшие дни опубликуем текст по диагностике деменции. 

Top