Болезнь Альцгеймера: диагностика

Современная медицина определяет болезнь Альцгеймера двояко. С одной стороны - как патологический процесс в мозге человека (отложения специфических белков), не связанный с клинической картиной. С другой - как внешне наблюдаемое заболевание, при котором страдают когнитивные функции человека (в первую очередь, эпизодическая память, но не только), что приводит к тяжелым формам дезадаптации человек, утрате им способности к самообслуживанию, другими словами - к деменции. Здесь мы будем говорить о диагностике болезни Альцгеймера во втором значении, с учетом клинической картины, поэтому правильнее будет называть этот диагноз не "болезнь Альцгеймера", а "деменция альцгеймеровского типа". Многие специалисты так и называют, чтобы не было путаницы. 

Согласно критериям диагноза «деменция альцгеймеровского типа», предложенным объединенной рабочей группой Национального института по проблемам старения и Ассоциации по борьбе с болезнью Альцгеймера, для классификации пациентов с деменцией альцгеймеровского типа используются следующие термины: (1) вероятная деменция альцгеймеровского типа, (2) возможная деменция альцгеймеровского типа, и (3) вероятная или возможная деменция альцгеймеровского типа с признаками патофизиологического процесса болезни Альцгеймера. Первые два термина предназначены для использования в клинической практике. Третий в настоящее время предлагается для исследовательских целей.

Вероятная деменция альцгеймеровского типа: основные клинические критерии

Диагноз «вероятная деменция альцгеймеровского типа» ставится, когда пациент

1. соответствует критериям диагноза "деменция", другими словами, демонстрирует тяжелое расстройство интеллекта (когнитивных функций, как говорят ученые), из-за которого утрачена способность ухаживать за собой и отвечать за свои действия (более подробно - в статье Деменция), и, кроме того, имеет следующие характеристики:

A. Отсутствие четкого момента начала. Симптомы появляются постепенно, в течение нескольких месяцев или лет, а не внезапно, в течение нескольких часов или дней;

B. Ясно очерченная история ухудшения когнитивных способностей по описаниям или наблюдениям; и
C.  Первичный и наиболее выраженный дефицит когнитивных способностей, четко проявляющийся в анамнезе и при осмотре, по одной из следующих категорий.

a. Нарушения памяти: Это наиболее распространенные синдромные проявления деменции альцгеймеровского типа. Дефицит должен включать нарушение способности к запоминанию и воспроизведению новой информации. Также должны присутствовать признаки нарушения по меньшей мере в еще одной когнитивной сфере, как описано в критериях диагностики деменции.

b. Проявления, не связанные в нарушениями памяти:

Речевые нарушения: Наиболее выражено нарушение способности к подбору слов, но должны присутствовать и нарушения в других когнитивных сферах.

Зрительно-пространственные нарушения: Наиболее выражены нарушения пространственных когнитивных функций, в частности нарушение распознавания объектов, нарушение распознавания лиц, симультанная агнозия и алексия. Должны присутствовать нарушения в других когнитивных сферах.

Нарушение оперативных функций: Наиболее выражены нарушения логического мышления, критики и способности к решению задач. Должны присутствовать нарушения в других когнитивных сферах.

D. Диагноз вероятной деменции альцгеймеровского типа не должен ставиться при наличии признаков
(а) выраженного сопутствующего сердечнососудистого заболевания, характеризующегося инсультами в анамнезе, совпадающими по времени с появлением или ухудшением когнитивных расстройств, или наличием множественных или обширных инфарктов или большого количества гиперинтенсивных очагов в белом веществе головного мозга; или
(b) деменции с тельцами Леви, отличных от общих признаков деменции; или
(с) поведенческого варианта лобно-височной деменции; или
(d) семантического варианта первичной прогрессирующей афазии или небеглого/аграмматического варианта первичной прогрессирующей афазии; или
(е) другого сопутствующего активного неврологического заболевания или не неврологической сопутствующей патологии, или в случае приема медикаментов, которые могут оказывать выраженное влияние на когнитивные функции.

Вероятная деменция альцгеймеровского типа с повышенной степенью достоверности

А. Вероятная деменция альцгеймеровского типа с документированным ухудшением состояния

У пациентов, удовлетворяющих основным клиническим критериям вероятной деменции альцгеймеровского типа, документированное ухудшение когнитивных функций повышает достоверность того, что состояние представляет собой активный, развивающийся патологический процесс, хотя не позволяет увеличить степень достоверности специфического патофизиологического процесса болезни Альцгеймера.

Вероятная деменция альцгеймеровского типа с документированным ухудшением состояния определяется следующим образом: признаки прогрессирующего ухудшения когнитивных функций, зафиксированные в серии обследований на основании информации, полученной от информантов и с помощью тестирования когнитивных функций в рамках формализованной нейропсихологической оценки или стандартизованных оценок психического состояния.

В. Вероятная деменция альцгеймеровского типа у носителя генетических мутаций, вызывающих болезнь Альцгеймера

У пациентов, удовлетворяющих основным клиническим критериям вероятной деменции альцгеймеровского типа признаки генетической мутации, вызывающей развитие заболевания (в APP, PSEN1, или PSEN2), повышают достоверность того, что данное состояние обусловлено характерными для болезни Альцгеймера патологическими изменениями. Рабочая группа отметила, что носительство 34 аллели гена аполипопротеина Е не достаточно специфично для того, чтобы быть включенным в данную категорию.

Возможная деменция альцгеймеровского типа: Основные клинические критерии

Диагноз возможной деменции альцгеймеровского типа должен ставиться в условиях, упомянутых в предыдущих параграфах.

Атипичное течение

Атипичным признается течение, которое соответствует основным клиническим критериям, характеризующим природу когнитивных нарушений при деменции альцгеймеровского типа, но при котором либо отмечается резкое начало когнитивных нарушений, либо в анамнезе или в объективных исследованиях отсутствует достаточное количество признаков прогрессирующего ухудшения когнитивных функций, или

Проявления смешанной этиологии

Проявления смешанной этиологии удовлетворяют всем основным клиническим критериям для деменции альцгеймеровского типа, но сочетаются с признаками (а) сопутствующего сердечно-сосудистого заболевания, характеризующегося инсультами в анамнезе, совпадающими по времени с появлением или ухудшением когнитивных расстройств, или наличием множественных или обширных инфарктов, или большого количества гиперинтенсивных очагов в белом веществе головного мозга; или (b) деменции с тельцами Леви, отличными от общих признаков деменции; или (с) другого сопутствующего неврологического заболевания, или не неврологического сопутствующего заболевания, или приема медикаментов, которые могут оказывать значимое влияние на когнитивные функции.

Вероятная деменция альцгеймеровского типа с признаками патофизиологического процесса болезни Альцгеймера

Основные биомаркеры болезни Альцгеймера, прошедшие серьезное изучение в современных научных лабораториях, можно разделить на два класса с учетом определяемых биологических параметров. К биомаркерам отложений бета-амилоида (Ab) в мозге относятся низкий уровень Ab42 в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) и позитивный результат позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ). Вторая категория представляет собой биомаркеры прогрессирующей нейродегенерации. Их три: повышенное содержания тау-белка (tau), как общего, так и фосфорилированного (p-tau), в ЦСЖ; низкий уровень поглощения 18фтордеоксиглюкозы (ФДГ) в височно-теменной коре (выявляется с помощью ПЭТ); и непропорциональная атрофия в медиальной, базальной и латеральной частях височной доли и в медиальной теменной коре (выявляется с помощью магнитно-резонансной томографии). В этой статье общий tau и p-tau не разграничиваются и рассматриваются как равноценные показатели, хотя p-tau может быть более специфичным для болезни Альцгеймера, чем для других заболеваний, сопровождающихся развитием деменции.

У лиц, удовлетворяющих основным критериям вероятной деменции альцгеймеровского типа, присутствие биомаркеров может служить дополнительным основанием более высокой достоверности того, что в основе развития клинического синдрома деменции лежит патофизиологический процесс болезни АльцгеймераОднако мы не являемся сторонниками использования биомаркеров в рутинной диагностике в настоящее время. Существует несколько причин для такого ограничения: (1) основные клинические критерии обладают очень хорошей диагностической точностью и применимы для большинства пациентов; (2) требуются дальнейшие исследования для проверки правильности разработанных критериев, включающих использование биомаркеров, (3) недостаточная стандартизация биомаркеров и (4) ограниченная доступность определения биомаркеров в учреждениях здравоохранения. В настоящее время использование биомаркеров для получения дополнительных доказательств наличия патофизиологического процесса болезни Альцгеймера может быть полезно в трех случаях: в исследовательской работе, в клинических испытаниях и в качестве дополнительного клинического инструмента при наличии такой возможности и если врач считает это необходимым.

Возможная деменция альцгеймеровского типа с признаками патофизиологического процесса болезни Альцгеймера

К этой категории относится лица, которые удовлетворяют клиническим критериям деменции, не связанной с болезнью Альцгеймера, но у которых выявляются либо биомаркеры, указывающие на патофизиологический процесс болезни Альцгеймера, либо нейропатологические признаки болезни Альцгеймера. Примером могут служить пациенты, удовлетворяющие клиническим критериям деменции с тельцами Леви или лобно-височной дегенерации, но с положительным результатом исследований на биомаркеры или при наличии посмертных патологоанатомических признаков болезни Альцгеймера. Диагноз возможной деменции альцгеймеровского типа с признаками патофизиологического процесса болезни Альцгеймера не исключает возможности наличия другого патофизиологического состояния.

Патофизиологически доказанная деменция альцгеймеровского типа

Диагноз «патофизиологически доказанная деменция альцгеймеровского типа» применим в тех случаях, когда пациент удовлетворяет клиническим и когнитивным критериям деменции альцгеймеровского типа, изложенным ранее в тексте, и нейропатологическое обследование с использованием общепринятых критериев демонстрирует наличие патологии, связанной с болезнью Альцгеймера.

Признаки, исключающие деменцию альцгеймеровского типа

Не удовлетворяет клиническим критериям деменции альцгеймеровского типа.

a. Независимо от соответствия клиническим критериям вероятной или возможной деменции альцгеймеровского типа, присутствует достаточно оснований для постановки альтернативного диагноза, такого как деменция, вызванная ВИЧ-инфекцией, деменция, вызванная болезнью Гентингтона, или другие заболевания, которые редко сочетаются или не сочетаются с болезнью Альцгеймера.

b. Независимо от соответствия клиническим критериям возможной деменции альцгеймеровского типа, получены отрицательные результаты определения биомаркеров отложения бета-амилоида и нейродегенеративного процесса.

Источник:

McKhann G.M. et al. The diagnosis of dementia due to Alzheimer’s disease: Recommendations from the National Institute on Aging – Alzheimer’s Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer’s disease. Alzheimer's & Dementia 2011; 7: 263-269.

Top