В повседневной жизни с пациентами, страдающими деменцией, членам семьи не всегда четко удается понимать, чем обусловлено поведение: деменцией или психотическим состоянием. Это влияет на общение, приводит к конфликтам и выраженно ухудшает качество жизни людей.
При обсуждении термина «деменция», как правило, подразумевают нарушение памяти, внимания, мышления, программированием сложных действий, оскуднение речи, вплоть до ее распада. Данные нарушения не возникают в один день, проявляются постепенно, прогрессируя без должного лечения. Это все прогрессивно лишает человека самостоятельности и нарушает его самостоятельность в быту, что приводит к зависимости от помощи окружающих. Это самые типичные проявления деменции.
Психотические нарушения при деменции
Жить с человеком с деменцией очень сложно. Однако ухаживающие хорошо знают, что эта проблема может серьезно осложняться отклонениями в поведении и возникновении ранее нетипичных эмоциональных расстройств, включая бред, галлюцинации и агрессию. Эти состояния требуют подключения, помимо противодементной, дополнительной антипсихотической и седативной терапии. И чем тяжелее стадия деменции при начале терапии, тем сложнее подобрать эффективную терапию.
Психотические, эмоциональные и поведенческие нарушения разнообразны: от эйфории до апатии, от замкнутости до расторможенности, от нестойких бредовых идей до хронических, полностью определяющих поведение пациентов. Некоторые из них могут быть вызваны разными видами деменции. Например, зрительные галлюцинации – характерные симптомы деменции с тельцами Леви, а нарушение контроля в пищевом или сексуальном поведении чаще встречаются при лобной дегенерации. Нарушение сна, контроля за эмоциями с утратой памяти на текущие события могут быть следствием прогрессирования сосудистой энцефалопатии, проблем внутренних органов.
По данным зарубежных авторов, на первом месте при болезни Альцгеймера и других видах деменции, на первом месте - беспокойное поведение, нарушение сна, сбой циклов сон-бодрствование, раздражительность, бесцельное блуждание, самоизоляция и др.
Основные симптомы
Существуют несколько основных симптомов, проявляющихся у дементных пациентов. Это:
- психозы (бредовые идеи, галлюцинации…);
- гиперактивность (ажитация/агрессия, расторможенность, аберрантная моторика…);
- аффективные нарушения (депрессия и тревога, нарушения сна);
- апатия (к ней иногда добавляют нарушения аппетита)
При прогрессировании деменции до средней и тяжелой степеней, психотические нарушения встречаются у 20% пациентов (каждый пятый пациент!). Психотические расстройства сохраняются у большинства пациентов на протяжении многих месяцев. Подбор эффективной терапии, как правило, затрудняется в связи с наличием у пациентов сопутствующей выраженной патологии внутренних органов, отсутствием возможностей самого пациента контролировать прием и дозировки, а так же – трудностями в доступе к контролю за терапией у самих членов семей. Как правило, из-за сформированной деменции, появляется некритичность к состоянию. Введение дополнительных препаратов приводит к отказу их принимать, что объясняется «большим количеством уже имеющихся» препаратов или желанием «беречь желудок или печень». Психотические симптомы требуют регулярного приема препаратов и наблюдения, что часто невозможно при психотических состояниях.
Бред
Самый распространенные психотические симптомы при деменциях разного происхождения – бредовые идеи. Чаще всего они просты, затрагивают обыденные ситуации, это так называемый «бред малого размаха». Пациенты заявляют о воровстве, причинении вреда, неверности, отравлении или плохом к ним отношении. Данные идеи не вычурны и не соединяются в единую картину, как бывает при других психических расстройствах. Заявления часто воспринимаются посторонними за истину, что вовлекает в сложные отношения многих членов семей и окружающих. Бывают случаи, когда сами пациенты обращаются за помощью в милицию и суды, обвиняя ни в чем неповинных людей, превращаясь в преследователей. По бредовым мотивам пожилые люди прекращают нормально питаться, ограничивают общение, проявляют агрессию. На фоне своевременной терапии многие симптомы имеют успешное обратное развитие и улучшают социальное функционирование как пациентов, так и окружающих их людей.
Нарушения идентификации
Реже встречаются симптомы нарушения идентификации: пациент не узнает близких людей (членов семьи) или себя в зеркале. Может рассматривать свое отражение в зеркале, разговаривать с ним. В разных стадиях деменции симптомы так же разнятся. Нужно терпеливо подходить к данным обстоятельствам, не имея возможности помочь, главное – не провоцировать споры и не доказывать пациенту вещи, которые он не сможет усвоить надолго. Принимайте это как особенность, но все силы направляйте на сотрудничество с врачом для удержания прогрессирования болезни.
Галлюцинации
Еще реже встречаются галлюцинации. Этот симптом характерен для деменции с тельцами Леви, либо к состояниям, которые провоцируются острыми неврологическими или соматическими заболеваниями (инсульты без парезов, анемии, гипоксии, тромбозы, скачки артериального давления, интоксикации при нерегулярном приеме терапии или приеме по ошибке высоких концентраций препаратов). Слуховые галлюцинации часто сводятся к отдельным звукам, словам или фразам. Тематика «слуховых обманов», так же часто обыденная, связана с ранее пережитыми ситуациями, а так же «беспорядками и хулиганством» за стеной, руганью. Типичные для шизофрении советующие, комментирующие или приказывающие голоса – большая редкость. Редки для деменции тактильные и обонятельные галлюцинации. При их наличии необходимо дополнительное обследование для определения их причины.
Снижение памяти и интеллекта
Важно, что когнитивные и психотические симптомы, как правило, существуют параллельною. Снижение критики к состоянию, непонимание болезненности переживаний у дементных пациентов, часто приводит к отказам от терапии и к хронизации как бредовых, так и галлюцинаторных переживаний. Наличие психотических симптомов почти всегда ухудшает прогноз по скорости снижения памяти и интеллект.
Специалисты изучают связь психотических явлений с сенсорной депривацией (отсутствием общения, нарушением у пожилых зрения, слуха), которая может приводить к искаженному восприятию действительности пациентом и усиливать риск психоза .
Можно ли бороться с психозами?
Следует обратить внимание на следующие моменты.
Следует отделять психотические симптомы от ложных убеждений, связанных с расстройствами памяти. Если пациент говорит, что «вчера был на работе», что «пишет книгу», что «приходили гости», это замена провалов памяти бывшими ранее событиями. Но если пациент встревожен, стремиться уйти от «преследователей», «видит пожар», не вовлекается в ранее привычные беседы - нельзя исключать развитие острого состояния в психиатрии – делирия, вызванного, как указано выше, острой соматической патологией или интоксикацией. Коррекция причин, вызывающих делирий, позволит скорректировать и сам психоз (нестабильность уровня артериального давления, декомпенсации заболеваний внутренних органов, интоксикации и др).
Значительная доля пациентов не критична к состоянию и не страдает от собственных психотических переживаний, если речь идет о хронических бредовых идеях. Важно об этом информировать окружение. Если пациент высказывает ложные выводы и убеждения, но его поведение не меняется под их влиянием (хронические бредовые идеи, не влияющие на поведение), он может быть вовлечен в социальную активность: специализированные клубы, центры. При этом, следует четко знать те темы, которые могут спровоцировать возврат к убеждениям. Следует переключать внимание на более насущные темы, отвлекая пациента от «злободневной». Проще согласиться или отложить разговор «на важную» тему, чем жить в спорах и конфликтах.
При выявлении обратимых проблем, связанных с ухудшением зрения и слуха, необходимо провести соответствующее лечение (операция по поводу катаракты, промывание серных пробок, адаптация к слуховому аппарату). Рекомендуется обеспечить достаточное освещение в доме, отрегулировать технику (приобрести наушники для просмотра передач и сохранении спокойствия окружающих). Всё это может дать положительный результат.
Применение лекарственных препаратов
Принцип терапии психозов у пациентов с деменцией - это помощь как самому пациенту, так и окружающим, для которых его симптомы – гораздо более серьезное испытание. При отсутствии соответствующей помощи при психозе прогрессивно ухудшается качество жизни членов семьи.
Своевременное введение в терапию противодементных препаратов может снижать риск появления психозов, поэтому в первую очередь стоит обратить внимание на качество противодементной терапии.
Побочные эффекты
Назначение антипсихотиков (нейролептиков) при психотических и поведенческих нарушениях у дементных пациентов сопряжено с риском ранних нежелательных побочных эффектов: излишнюю физическую слабость, сонливость, нарушение координации, контроля за тазовыми органами, тремор и скованность мышц (нарушение нормальной походки, риск падений), повышенный риск нарушений мозгового кровообращения (инсульты).
Важно сообщить психиатру о наличии сопутствующих заболеваний (инсульты, анемия, сахарный диабет, травмы головного мозга, симптомы паркинсонизма ранее). Это позволит подобрать максимально безопасный, но устраняющих психотические проявления, препарат.
Антипсихотическая терапия
Важно контролировать состояние пациента на старте терапии антипсихотиками. Стараться контролировать поведение, избегая резких перемен тела для устранения рисков головокружений (особо опасно ночное вставание в туалет у ходячих пациентов). Особое значение имеют, помимо питания, прием достаточного количества жидкости и профилактика запоров.
Необходимо знать, что эффект антипсихотической терапии (уменьшение бредовых переживаний, агрессии, нарушений сна), может сопровождается угнетением скоростных процессов памяти, ослаблением внимания, об этом следует информировать врача для коррекции терапии.
Таким образом, при терапии деменции с использованием противодементных препаратов, включение в терапию нейролептиков должно быть четко обосновано наличием симптомов, вызывающих страдание или связанных с серьезными рисками причинения пациентом ущерба себе или окружающим.
Увеличение дозировки
При хорошей физической переносимости и отсутствии ожидаемого эффекта, следует постепенно наращивать дозировки, либо заменить на другое лекарство. При нарастании нежелательных физических проявлений, прекратить использование и попытаться выяснить причину плохой переносимости, посоветоваться с врачом. Не существует эффективных и не эффективных препаратов. Есть пациент и его состояние. Врач принимает решение, исходя из клинической картины. Иногда, при отказе принимать таблетированные препараты или при нарушении глотания, удобны формы препаратов в виде сиропов или порошков.
Системный подход
Начиная терапию любым новым препаратом у пациента с деменцией, ухаживающие люди должны иметь четкую инструкцию по терапии, быть осведомлены о возможных особенностях переносимости и первых эффектах препаратов. Важно четко контролировать уровень артериального давления, не допуская ни высоких, ни низких цифр и уровень пульса.
Каждому члену семьи должна быть доступна схема терапии, рекомендованная врачом. Это важно для преемственности ухода и передачи на время полномочий другому лицу.
В терапии данных состояний всегда работает система мероприятий.
