Сосудистые заболевания головного мозга в обязательном порядке приводят к снижению когнитивных функций, вплоть до развития деменции. Среди всех заболеваний, приводящих к ухудшению когнитивной деятельности, сосудистое поражение мозга занимает второе, а в некоторых странах и первое место. Длительное время вероятность развития деменции вследствие сосудистых заболеваний связывалась с перенесенным инсультом. Сегодня убедительно показано, что ведущей причиной формирования сосудистой деменции является хроническая недостаточность мозгового кровообращения. В нашей стране для кодирования данной патологии традиционно используется термин «Дисциркуляторная энцефалопатия». В рамках данной патологии также рассматривается грубое нарушение когнитивной деятельности, обусловленное специфическими изменениями сосудов мелкого калибра вследствие выраженной артериальной гипертензии, приводящее к повреждению глубинных отделов головного мозга.
Это заболевание получило название «болезнь Бинсвангера» в честь немецкого врача-исследователя, впервые систематизировано описавшего патологические изменения в белом веществе головного мозга вследствие сосудистого поражения. Белое вещество представляет собой совокупность огромного количества отростков нейронов (аксоны), а также клеток так называемой глиальной ткани, обеспечивающей опору для нейронов и формирующей оболочку аксонов. В 1894 году Otto Binswanger предложил рассматривать описанный им симптомокомплекс и патоморфологические изменения как разновидность сосудистых когнитивных нарушений с преимущественным поражением белого подкоркового вещества.
Вследствие плохо контролируемой артериальной гипертензии, протекающей с частыми резкими подъемами давления, возникают изменения стенки сосудов небольшого диаметра, в виде её уплотнения, приводящего к сужению просвета. Уменьшение просвета сосуда, отсутствие возможностей его физиологической реактивности, приводят к ухудшению кровоснабжения тех отделов мозга, которые кровоснабжаются соответствующим сосудом. Белое вещество мозга оказывается наиболее уязвимым, как в силу высокой чувствительности к ишемии, так и потому, что кровоснабжается конечными ветвями сосудов, не связанных между собой. Изменения белого вещества хорошо обнаруживаются с помощью магнитно-резонансной томографии. Кроме того, вследствие закупорки мелких сосудов могут образовываться полости небольшого диаметра, которые называются лакунами. Сегодня изменения и белого вещества, и лакуны рассматриваются вместе и относятся к группе состояний, получивших название церебральная болезнь малых сосудов, при этом термин «болезнь Бинсвангера» используется значительно реже, чем ранее.
Учитывая, что изменения в головном мозге приводят к нарушению связей между нейронами, основными клиническими проявлениями заболевания являются нарушения когнитивных функций. На первых стадиях заболевание неспецифическими нарушениями. У пациента отмечается головные боли, быстрая физическая и умственная утомляемость, снижение работоспособности, легкая забывчивость, нарушение внимания, заторможенность – все те симптомы, которые обычно списывают на возраст либо переутомление, стресс. Возможны также перепады настроения, раздражительность, апатия, тревога. Затем когнитивная симптоматика становится более выраженной: ухудшается память, страдает скорость мыслительных процессов, заметно снижается способность к овладению новыми знаниями и навыками, возникают трудности при выполнении многоэтапных заданий, при планировании последовательности выполнения тех или иных действий, что приводит к нарушению выполнения профессиональных и бытовых навыков. При этом в целом, нарушения памяти выражены не столь очевидно, пациенту может помочь подсказка.
Обычно болезнь Бинсвангера развивается после 60 лет, однако малоподвижный образ жизни, нерациональное питание и появляющийся в результате избыточный вес могут способствовать более раннему дебюту. У таких больных высока вероятность инсульта, инфаркта миокарда, других сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений.
При отсутствии должного контроля в отличие от когнитивных нарушений при болезни Альцгеймера, болезнь Бинсвангера довольно быстро прогрессирует. Поэтому важно своевременного поставить диагноз и приступить к лечению. В пользу диагноза «болезнь Бинсвангера» наряду с характерными когнитивными нарушениями, могут говорить такие симптомы, как частые подъемы артериального давления, возникновение проблем недержания мочи, нарушения походки (трудно начать движение, медленная, шаркающая). Впрочем, у каждого пациента эти проблемы могут проявляться в разной степени и в разных сочетаниях.
Обязательным в диагностике является комплексный подход с оценкой лабораторных показателей, особенно уровня глюкозы и холестерина, ультразвуковой оценкой состояния мозгового кровотока, магнитно-резонансной томографии головного мозга.
Лечение пациентов с болезнью Бинсвангера непростая задача, требующая усилий специалистов разного профиля, включая кардиолога, невролога, психиатра. Специфических рекомендаций по профилактике и лечению болезни Бинсвангера нет, необходимо придерживаться общих правил профилактики сосудистых заболеваний. До начала медикаментозной коррекции когнитивных нарушений необходимо вместе с лечащим врачом тщательно проанализировать влияние лекарственных средств, принимаемых больным по поводу сопутствующих заболеваний, поскольку некоторые из них могут существенно влиять на состояние когнитивной сферы или вызывать прогрессирующее снижение памяти и других высших мозговых функций.
Для профилактики прогрессирования заболевания обязательным условием является контроль факторов риска и в первую очередь, нормализация артериального давления, чтобы снизить негативное воздействие на мозговые структуры, а также восстановить связи между нейронами. На сегодняшний день лечение артериальной гипертензии в качестве профилактической меры развития деменции имеет наиболее сильную доказательную базу. По данным исследования Syst-Eur уменьшение систолического артериального давления в среднем на 7 мм рт. ст., а диастолического на 3,2 мм рт.ст. на 55% уменьшает вероятность возникновения деменции. Важнейшее значение в профилактике деменции имеет лечение артериальной гипертензии не только в пожилом, но и в молодом и среднем возрасте
Кроме того, проводится профилактика развития инсульта, по показаниям используются препараты, влияющие на вязкость крови (антиагреганты, антикоагулянты), при необходимости назначаются средства для коррекции уровня липидов, глюкозы, противоаритмические препараты. Крайне важно убедить пациента вести правильный образ жизни, отказаться от курения и алкоголя, использовать диету, дозированную физическую нагрузку и тренировку когнитивных функций. Необходимо постоянно оказывать психологическую и социальную поддержку пациентам.
Среди различных медикаментозных препаратов рассматриваются препараты, улучшающие мозговое кровообращение, питание и метаболизм клеток мозга, средства, обладающие нейропротективными свойствами, однако в масштабных исследованиях однозначного подтверждения их эффективности не получено. В большей степени изучены возможности применения лекарственных средств, являющимися основными для лечения когнитивных нарушений, обусловленных болезнью Альцгеймера. К ним относятся так называемые антихолинэстеразные средства и мемантины. Большое количество проведенных исследований позволяет использовать их также и для лечения когнитивных нарушений при болезни Бинсвангера. Безусловно, что выбор конкретного лекарственного средства или комбинации средств, осуществляется исключительно врачом после оценки не только выраженности нарушений когнитивных функций, но и общего состояния пациента.
Своевременный установленный диагноз и правильное лечение позволяют корректировать симптомы, добиться улучшения состояние пациента и последующего контроля над его состоянием с целью снижения риска и скорости прогрессирования заболевания.
