Бред и деменция

Сталкиваясь с неадекватным поведением или странными высказываниями у пожилого родственника, его близкие задаются вопросом: Что это? Бред? Деменция?

Начнем с того, что, в принципе, одно не исключает другого. Ни деменция, ни бред не являются самостоятельными заболеваниями. Они — лишь видимая часть айсберга, сигнал о тех нарушениях, которые протекают незаметно для больного и его близких в самых разных системах организма. Это могут быть:
— патологические процессы в мозге;
— воспалительные процессы и инфекции;
— нарушения обмена веществ;
— послеоперационные состояния;
— интоксикации наркотиками, алкоголем или лекарственными препаратами (например, антихолинергическими);
— тяжелые депрессивные расстройства.

К дополнительным факторам, способствующим развитию бреда, относят: колебания артериального давления, переутомление, проблемы с миокардом, легкими, болевые синдромы.

Виды бреда

И делирий (бред), и деменция связаны с так называемыми когнитивными нарушениями: проблемами в работе памяти, внимания, мышления. В зависимости от того, какая когнитивная функция пострадала в наибольшей степени, бред может принимать различные формы.

В одних случаях в основе бреда лежит нарушенное восприятие окружающего мира (галлюцинаторный бред). Неправильно воспринятые ситуации будет наполнять сознание больного не соответствующими действительности картинами, и бредовые идеи будут выстраиваться вокруг этих картин. Такие проявления бреда фрагментарны, непоследовательны.

Другой причиной фрагментарных бредовых идей могут стать пробелы в памяти, которые развиваются на фоне нейродегенеративных заболеваний (например, болезни Альцгеймера). Появляющиеся пробелы больной, сам того не осознавая, заполняет фантазиями, додуманными событиями и постепенно оказывается во власти этих историй.

Более основательно выглядит интерпретативный бред, развивающийся при нарушении способности к нормальному логическому мышлению. Безумная логика больного наполняет окружающий мир странными, ничем не мотивированными, но удобными для него интерпретациями, приписывает событиями фантасмагорические значения, делает неправдоподобные выводы, дает неадекватные оценки. Бредовые идеи в этом случае не так противоречивы и непоследовательны, как при нарушении памяти и восприятия, в рассуждениях больного присутствует некое подобие системности, но системности извращенной.

Сочетание когнитивных расстройств и бредовых идей — довольно распространенное явление у пожилых людей, страдающих от деменции. Однако бред (делирий, спутанность сознания) следует отличать от деменции, так как он может развиваться независимо от характерных для деменции нарушений памяти, внимания или мышления. Соответственно, отличаться будет и лечение. Поэтому первое, что нужно сделать при подозрении на бредовое состояние у близкого человека, — это обратиться в психоневрологический диспансер по месту жительства или в иное заведение, где консультирует опытных психиатр.

Если обращение к опытному специалисту по каким-то причинам затруднено: проживание в отдаленном населенному пункте, категорический отказ больного обращаться к врачу (особенно когда звучит устрашающее слово «психиатр»), для предварительной оценки ситуации можно опираться на самые общие представления о различия между бредом (делирием) и тяжелыми нейрокогнитивными нарушениями (деменцией).

Как распознать бред

1. Бред (делирий) — это острое помрачение сознания, которое характеризуется резким началом и/или волнообразным течением. Деменция — состояние хроническое, чаще всего в незаметным началом и стабильным развитием. Поэтому первый вопрос, который следует себе задать: Имеют ли наблюдаемые психические нарушения острое начало и волнообразное течение? Если ответ утвердительный, это будет говорить в пользу делирия. Если изменения происходили постепенно и носят хронический характер, то с большей вероятностью их можно отнести к симптомам деменции.
2. Следующее, что нужно проверить, это способность больного контролировать внимание: способность удерживать его, сосредоточившись на одном предмете, или, наоборот, переключать с одного предмета на другой. Специалисты используют для этого довольно простое задание. Попросите больного взять ваш палец или кисть (обхватить ладонью) и сжимать каждый раз, когда он слышит букву «А». Далее по буквам произносится сочетание Л А М П А А Л А Д Д И Н А (приблизительная скорость: одна буква каждые три секунды). Ошибкой будет, если больной не сжимает палец на букву «А» или если он сжимает палец на другие буквы. Пациенты, которые не могут сжимать кисть, могут отвечать миганием или постукиванием пальцем. Если больной допускает более двух ошибок, считается, что у него имеются нарушения внимания, и это еще одно серьезное основание подозревать у него спутанность сознания.

Альтернативный вариант оценки внимания — демонстрация изображений. Вы показываете больному пять изображений (3 секунды каждое), затем перемешивает картинки с пятью новыми и показываете десять картинок с заданием указать те, которые больной уже видел. Пороговое значение — то же: более двух ошибок.

Эти два пункта — ключевые. В их отсутствие делирий обычно не диагностируют. Это, говоря научным языком, условия необходимые, но не достаточные. Описанная картина должна дополняться по меньшей мере еще одним следующих симптомов.

3. Бред сопровождается помутнением сознания. Изменение уровня сознания может иметь разные проявления, вплоть до кардинально противоположных. В одних случаях больной проявляет избыточную активность в диапазоне от беспокойного поведения с повышенной двигательной активностью до выраженного возбуждения и даже агрессии с попытками нанести физический ущерб окружающим предметам и людям. В других случаях, напротив, наблюдаются снижение активности, сонливость. Всякое отклонение от нормальной для больного активности в сочетании с симптомами, описанными в пунктах 1 и 2, может служить основанием для заключения о высокой вероятности делирия.
4. Еще один распространенный симптом бредового состояния — выраженная дезорганизация мышления. Как это проверить? Можно начать с простого задания. Покажите больному два пальца и просите показать столько же. После этого предложите ему показать столько же пальцев другой рукой или показать той же рукой на один палец больше. Затем задайте ему четыре простых вопроса:

— Камень будет держаться на воде?

— Рыба живет в море?

— Один килограмм весит больше двух?

— Молотком можно забить гвоздь?

Если суммарно в выполнении заданий и ответах на вопросы пациент допускает более одной ошибки, можно говорить о неупорядоченном мышлении. В сочетании с симптомами, описанными в пунктах 1 и 2, это может говорить о присутствии делирия.

(Источник: Ely, E.W. et al. (2001). Delirium in mechanically ventilated patients: Validity and reliability of the confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU). JAMA, 286 (21), 2703-2710. Table 1, p. 2705.)

В дополнение к уже сказанному можно отметить, что у пациентов, страдающих от деменции, эпизоды бреда часто носят форму так называемой мании преследования. Среди распространенных вариантов:

• бред ущерба («окружающие воруют мои вещи, портят мое имущество, хотят переписать на себя мою квартиру…»);
• бред отравления (отказ от приема лекарств в связи с тем, что «ухаживающий пытается отравить пациента»);
• бред ревности (обвинения супруга в измене);
• бред воздействия («соседи облучают, травят через вентиляцию»).

Болезненные представления и рассуждения не поддаются переубеждению, его уверенность в своей правоте непоколебима, и этим отличается от невольных заблуждений или фантазий здорового человека. Она может быть скорректирована только при помощи специальной терапии, например медикаментозной.

Коррекция бреда

Современные рекомендации по коррекции бредовых состояний у пожилых людей включают следующие положения:

1. Медикаментозным средствам при делирии следует предпочесть на первом этапе создание благоприятной терапевтической и поддерживающей обстановки, что подразумевает:
2. Организацию жизненного пространства, улучшающую ориентацию пациента.
3. Поиск оптимальной стратегии общения на основе индивидуального подхода.
4. Предупреждение сильных и избыточных сенсорных воздействий на пациента. В частности, обеспечение оптимального освещения.
5. Проведение занятий, стимулирующих когнитивные функции, в том числе упражнений на сенсорику.
6. Очень важно заботиться о поддержании качества сна.