Деменция не является самостоятельным заболеванием, у нее нет четко определенной патологической картиной, потому ее диагностика – это довольно сложный процесс.
Многообразие проявлений деменции, а так же множество различных симптомов можно отнести и к другим заболеваниям. И нужно также учесть, что к деменции могут приводить десятки различных заболеваний, и даже когда тяжесть расстройства не вызывает сомнений, понять, что мешает полноценной работе головного мозга, может быть очень сложной задачей.
В данной статье описание типичной процедуры, в соответствии с современным руководством по диагностике деменции. Чаще всего все манипуляции начинаются на этапе участкового врача, но в некоторых ситуациях потребуется опытный специалист кабинета памяти. Не везде в нашей стране имеются кабинеты памяти, однако, о них нужно знать и ориентироваться на рекомендации мировых экспертов.
- Диагностика деменции на уровне первичного звена
1.1. Сбор анамнеза
Первичная оценка может проводиться терапевтом/гериатром/врачом общей практики. Сначала врач выслушивает жалобы пациента на снижение памяти (в случае более тяжелой стадии о ситуации рассказывает родственник или ухаживающий человек) и по возможности беседует с кем-то из его близких, членов семьи.
Важные вопросы
Когда и при каких условиях появились первые симптомы? Какие у пациента сопутствующие хронические заболевания и/или недавно перенесенные острые заболевания? Проведение оценки состояния сердечно-сосудистой системы, так как полноценное кровоснабжение мозга — важнейший фактор его нормальной работы. Нет ли проблем со зрением и слухом? Не ли алкогольной зависимости? Не склонен ли пациент к перепадам настроения и депрессии? Уточняется информация о травмах и ушибах головы, случаях падения. Уточняется, какие лекарственные препараты принимает пациент, что за последнее время менялось в лекарственной терапии. Не было ли непреднамеренной потери веса?
Особое внимание доктор уделяет когнитивным, психологическим и поведенческим тестам, а также на повседневную активность и способность к самообслуживанию.
Ключевой вопрос
Справляться ли пациент хуже за последний год с привычными делами?
Для максимально объективной оценки используют структурированные опросники, такие как IQCODE или FAQ.
1.2. Оценка физического состояния
Выслушав жалобы пациента и его близких, врач переходит к осмотру. Это и уже привычные манипуляции, такие как измерение артериального давления, пульса, осмотр, так и оценка походки, то, возможность удерживать равновесие, координация движений. Нет ли экстрапирамидной симптоматики: слабости в мышцах, скованности или замедленности движений, дрожания кистей. Обязательно оценивается речь – её точность и беглость.
1.3. Тесты на уровень когнитивного статуса
Для первоначальной оценки когнитивных функций существует ряд эффективных и коротких тестов. Самый распространенный и используемый в практике врача тест – это Мини-Ког. Также отметим различными рекомендованные тесты 10-CS, 6 CIT, MIS, TYM.
Обращаем Ваше внимание, что нормальные результаты первичного скрининга, это не повод считать, что деменция исключена.
1.4. Проверка обратимых причин
Если после первичного скрининга врач заподозрил диагноз деменции, он постарается выявить возможную обратимую причину данного состояния.
Какие могут быть обратимые причины?
Правильность работы мозга зависит от большого количества факторов, как внешних (вредные привычки, неблагоприятная среда обитания, стресс), так и внутренних (нарушения работы сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет, облитерирующий атеросклероз сосудов и др). Потому вначале врач оценивает общее состояние здоровья с помощью анализов. Общий анализ крови и мочи позволяют выявить возможные инфекции и обнаружить в организме воспалительные процессы, которые могут приводить к когнитивным нарушениям. Подробный биохимический анализ крови покажет, нет ли у больного сахарного диабета, нарушений липидного обмена, заболеваний почек или печени. Если более подробно говорить о дефицитах и заболеваниях, которые может обнаружить врач при осмотре и простых анализах, то могут обнаружиться следующие проблемы: гипотиреоз, гипофизарная недостаточность, сердечно–легочная недостаточность, неконтролируемая гипертоническая болезнь, гипоксемия(недостаток кислорода в клетках и тканях), дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты. Все эти заболевания и синдромы могут вызвать довольно заметные проблемы в работе мозга и когнитивных функциях.
Отдельной темой являются отравления, после длительного приема больших доз алкоголя и наркотических веществ, а также некоторых лекарств: антихолинергических препаратов, антидепрессантов, бензодиазепинов, нейролептиков. Не стоит забывать и о депрессии, а так же о снижении слуха и зрения. Не стоит недооценивать их вклад в негативное влияние на работу мозга.
Из показателей биохимического анализа крови следует обратить внимание на следующие: уровень глюкозы (исключение сахарного диабета), липидный профиль (исключение гиперлипидемии), электролиты Na+, K+, Са2 (исключение гипонатриемии, гиперкальциемии), АСТ, АЛТ, ГГТ, щелочная фосфатаза (исключение заболеваний печени и алкоголизма), креатинин, азот мочевины (исключение хронической почечной недостаточности).
Исследование уровня гормонов щитовидной железы в сыворотке крови (исключение гипотиреоза и тиреотоксикоза).
Исследование концентрации витамина В12 и фолиевой кислоты (исключение дефицита витамина В12 и фолатов).
Если причиной удается вовремя обнаружить и устранить, это сможет существенно улучшить качество жизни человека и вернуть его к обычной жизни, а вот отсутствие лечения может постепенно приводить к необратимым изменениям в головном мозге и к развитию уже необратимой деменции.
1.5. Направление к специалисту
В случае если все мероприятия, перечисленные выше, были проведены, вам очень повезло с доктором. Зачастую врачам первичного звена на это не хватает ни времени, ни опыта, а иногда и знаний.
Если обратимые причины были исключены, а подозрение на деменцию остается, есть все основания направить пациента в специализированное лечебное учреждение, к тем врачам, которые занимаются диагностикой и лечением деменции. В разных городах ситуация совершенно разная - это могут быть кабинеты памяти, нейрогериатрические центры, психогериатрические подразделения в территориальных ПНД и психиатрических стационарах, иные заведения. Самый простой способ – воспользоваться разделом "Найти врача" на нашем сайте.
1.6. Редкие случаи
Обращаем Ваше внимание, если когнитивные нарушения прогрессируют очень быстро, лучше сразу обратиться к неврологу для уточнения возможного диагноза «болезнь Крейтцфельдта – Якоба» и других прогрессирующих заболеваний.
- Диагностика в специализированном центре
Диагностика направлена на установления основной причины заболевания.
2.1. Направления диагностики
Перед врачом стоят несколько основных вопросов:
Есть ли когнитивные нарушения у пациента?
Какова степень их тяжести этих нарушений?
Какой будет установлен нозологический диагноз?
Для ответа на все указанные вопросы, опытный врач проводит нейропсихологическое тестирование, еще назначает исследование, для нейровизуализации структур головного мозга – магнитно-резонансная томографию (МРТ) либо компьютерную томографию (КТ).
2.2. Нейропсихологическое обследование
Нейропсихологическое тестирование проводится с использованием общепринятых инструментов, позволяющих оценить состояние основных когнитивных функций.
Самым распространенным инструментом для оценки когнитивных функций была Краткая шкала оценки психологического статуса (MMSE), однако права на её использование перешли к частной компании, теперь использование этой шкалы облагается пошлиной, сумма которой постоянно увеличивается. Поэтому из новых зарубежных руководств эта шкала исключена, в РФ её популярность не уменьшается, так как пошлину в России не платят.
Кроме MMSE, для обследования рекомендованы Монреальская шкала когнитивной оценки (MoCA) и шкала психического состояния, разработанная специалистами из университета Сент-Луиса (SLUMS).
Совместно с оценкой когнитивного статуса, оценивают и психическое состояние пациента – депрессии, делирия, которые являются обратимыми состояниями. Для этого используются: гериатрическая шкала депрессии (GDS) или шкала центра эпидемиологических исследований депрессии (CES-D), шкала оценки спутанности сознания (CAM), опросник PHQ-9. Шкал очень много и их можно встретить а различных рекомендациях, мы привели самые часто используемые в практике.
Еще одним важным моментом является оценка способности пациента к выполнению повседневных дел. Используются опросники - индекс независимости в повседневной активности Каца или оценка повседневной активности (FAQ). При выявлении у пожилого человека когнитивных расстройств, диагноз «деменция» не ставится, если функциональные показатели не достигают определенного уровня. Для постановки диагноза требуется, чтобы функциональные расстройства существенно снижали способность пациента к самообслуживанию и выполнению бытовых функций.
2.3. Определение причины деменции
Для установления нозологии используются составленные международными экспертами критерии, такие как:
Критерии NIA для болезни Альцгеймера
Критерии NINDS-AIREN для сосудистой деменции
Международный консенсус по критериям диагноза “деменция с тельцами Леви”
Международные критерии для лобно-височной деменции (первичная прогрессирующая афазия со снижением речевой активности
и семантическая деменция)
Международные критерии для поведенческого варианта лобно-височной деменции
Критерии общества нарушений движения для деменции при болезни Паркинсона
Международные критерии для болезни Крейтцфельда - Якоба.
В большинстве случаев осмотр, опрос пациента и его близких в сочетании с проведением нейропсихологического тестирования и результатами нейровизуализации, с опорой на критерии диагностики позволяет поставить верный диагноз. Но если не определен тип деменции, а это напрямую влияет на лечение пациента, целесообразно провести дополнительную диагностику.
