Куприянова Ольга Сергеевна
Деменция — это состояние необратимого нарушения когнитивных (или высших психических) функций, при котором человек теряет способность вести привычную ему жизнь и обслуживать себя.
Деменция — лишь один из терминов, обозначающих такое состояние. Врачи также называют его большим нейрокогнитивным расстройством, а распространенные в народе термины «маразм», «склероз», «старческое слабоумие» — имеют исторический интерес, но не отражают всей сути происходящего с человеком.
Термином «когнитивные функции» обозначают наиболее сложные функции головного мозга, такие как:
Все эти функции необходимы, чтобы правильно осознавать происходящее и взаимодействовать с окружающим миром.
Конечно, деменция — это тяжелое и инвалидизирующее состояние. Бремя деменции ложится не только на самого больного, но в первую очередь на тех, кто оказывается вовлечен в уход за ним. Чаще всего это близкие или родственники — супруги, дети.
К сожалению, множество стереотипов, распространенных среди населения, например, о нормальности ухудшения памяти при старении, а также желание замолчать проблему — снижают выявляемость деменции и других когнитивных расстройств, способствуют тому, что пациенты попадают в поле зрения врачей на очень поздних стадиях, когда помочь становится крайне сложно. Деменция может развиться практически в любом возрасте, но в силу обстоятельств риск ее появления гораздо выше у людей старшего поколения.
Учитывая общую тенденцию к старению населения ожидается, что в ближайшие 30 лет число пациентов с деменцией может вырасти в 2-3 раза! [1]
Стоит оговориться, что деменция — это не самостоятельное заболевание, а патологическое состояние в рамках группы заболеваний, поражающих головной мозг (иногда его сравнивают с зонтиком, под которым могут скрываться разные болезни).
В зависимости от причины, которая привела к формированию деменции, ее признаки и проявления могут значительно варьировать, но есть и общие закономерности.
Чаще всего основной жалобой, которая беспокоит пожилого человека или его родных, являются нарастающие нарушения памяти — то есть способности к запоминанию нового или удержанию в голове необходимой информации. Конечно же, не всякая забывчивость непременно является признаком деменции. Вообще механизм памяти настолько сложен и зависит от такого количества факторов, включая общее состояние здоровья, степень утомленности, настроение, что практически любой человек на протяжении своей жизни периодически может что-то забыть.
Деменцию отличает именно то, что нарушения памяти имеют стойкий характер и, как правило, усугубляются с течением времени. Таким образом, деменция — это динамичное, меняющееся во времени состояние.
Основные симптомы деменции:
Несмотря на то, что деменция обычно ассоциируется с людьми пожилыми, сам по себе возраст не является причиной деменции, да и не все нарушения памяти говорят о ее развитии. Тем не менее, в крайне редких случаях деменция развивается одномоментно (как правило, после острого тяжелого повреждения головного мозга при черепно-мозговой травме, после инфекционного поражения нервной системы или обширного инсульта). Чаще в ее основе лежат медленно прогрессирующие заболевания. Так, например, показано, что болезнь Альцгеймера начинает развиваться за 10-15 лет до появления первых симптомов, например, легкой забывчивости.
Клинические симптомы деменции зависят напрямую от причин, которые ее вызвали и локализации поражения. К основным проявлениям относятся нарушения памяти, речи, поведения, приводящие к нарушению самообслуживания и социальной адаптации, невозможности усваивать новые знания.
Говоря о ранних проявлениях деменции, стоит обратить особое внимание на симптомы и проблемы, которые появились недавно и не исчезают в течение 3-6 месяцев:
В зависимости от тяжести симптомов и степени их влияния на жизнь человека — выделяют несколько стадий.
Установлено, что заболевания, которые приводят к деменции, чаще всего развиваются медленно и в течение ряда лет (при болезни Альцгеймера до 10-15 и даже 20 лет! [12]) протекают скрыто, не сопровождаясь какими-либо нарушениями.
Часто первым звоночком становится появление нехарактерной ранее забывчивости — если человек продолжает работать, он чувствует, что ему с трудом удается держать в голове привычный объем информации, появляется необходимость вести регулярные записи.
Если пожилой человек уже вышел на пенсию — первые симптомы могут менее очевидны, ведь дома, как правило, все очень хорошо знакомо и привычно. Родственники могут замечать, что у их близкого появляются сложности с освоением нового — например, больше времени уходит, чтобы понять, как использовать новый телефон или другой бытовой прибор. Может появляться забывчивость на слова в виде сложности припоминания определенных слов при разговоре, трудность ориентировки в малознакомой местности.
Важно, что в целом человек продолжает сохранять свою автономность, то есть может преодолевать свой дефект и справляться со всеми проблемами самостоятельно, без
помощи окружающих
В ряде случаев до появления нарушений памяти или одновременно с ними могут появляться изменения в настроении или поведении — например, не характерная ранее тревожность, способность переживать по незначительному поводу, тоскливость, лень. Человек сужает привычный круг общения, меньше выходит из дома, перестает заниматься хобби или делами, которые раньше он делал для своего удовольствия. Учитывая, что старение часто несет множество проблем, включая хронические заболевания, моменты психологического стресса (включая утрату друзей, близких) — такие изменения могут упускаться из виду, объясняться внешними причинами.
Если пациент обращается к врачу на стадии додементных нарушений — ему могут диагностировать «субъективное когнитивное снижение» (если врач по итогам обследования не видит объективных признаков ухудшения функций головного мозга) или «умеренное когнитивное расстройство» (если тесты показывают нарушения, не достигающие степени деменции). Несмотря на то, что для пациентов с умеренным когнитивным расстройством характерен высокий риск перехода в деменцию — все же это происходит не у всех. При своевременно начатой правильной терапии — можно добиться стабилизации состояния или даже исчезновения нежелательных симптомов.
Граница, отделяющая легкую деменцию от недементных додементных нарушений не всегда очевидна, ведь при этом страдают самые сложные и тонкие функции, связанные с планированием, освоением нового, способностью быстро принимать решения. Если человек выходит на пенсию, живет дома привычным укладом — нарастающая забывчивость может не бросаться в глаза. Особенно это типично при развитии деменции у пожилых мужчин, первые признаки которой будут скрадываться заботой супруги.
Например, пожилая женщина может сварить кашу, простой суп, но у нее могут появ-ляться затруднения при приготовлении пищи по сложным рецептам, которые давно не использовались. Пожилой мужчина хорошо пользуется привычной домашней техникой, а если дети купят ему новую — может даже не пытается ее освоить.
Может появиться страх заблудиться при необходимости уехать далеко от дома, возни-кают трудности ориентировки в малознакомой местности, отчасти это становится причиной, почему пожилой человек становится домоседом, лишний раз на улицу не выйдет.
Возникает путаница и во времени — однако пожилые часто объясняют это тем, что дома нет необходимости следить за календарем.
Одним из ранних признаков деменции может стать то, что пожилой человек постоянно теряет вещи, перепрятывая их в необычные места, а ведь часто это документы, ценные предметы. Если не может отыскать — появляются идеи ущерба, что «кто-то ворует», главными подозреваемыми при этом, как правило, объявляются близкие люди.
Очень часто именно на стадии легкой деменции люди становятся жертвами мошен-ников, которые используют неспособность быстро сориентироваться в ситуации и доверчивость в корыстных целях.
На стадии легкой деменции клинические признаки во многом будут специфичными, то есть определяются тем заболеванием, которое привело к когнитивным нарушениям.
По мере нарастания когнитивных нарушений начинают страдать и хорошо привычные действия — все чаще человеку начинает требоваться помощь окружающих. Еще воз-можно самостоятельно одеться — а вот выбрать одежду правильно, по сезону, в зависи-мости от конкретной ситуации — нет. Может самостоятельно покушать, а вот пригото-вление пищи — становится настоящим испытанием. Часто на этом этапе человек может забывать поесть или начинает кусочничать — вместо полноценной еды питается печеньем, бутербродами, что рано или поздно приводит к мальнутриции (нарушению питания и обмена веществ), человек начинает худеть, могут обостриться метабо-лические заболевания.
Помимо когнитивных проблем яркой чертой умеренной деменции становятся поведен-ческие нарушения — одно из которых апатия, то есть исчезновение мотивации и побуж-дения к какой-либо активности, что дополнительно затрудняет уход за больным. У других пациентов наоборот, появляется бесцельная двигательная активность — они постоянно перекладывают и теряют вещи, слоняются из угла в угол, могут куда-то уйти. Важно, что ориентация при этом начинает страдать и в хорошо знакомых местах, а значит, такой человек может сам не найти дорогу домой.
Отмечаются явные трудности ориентировки во времени, что было месяц назад, а что много лет (из-за этого человек может быть уверен, что живет по адресу, где проживал десятилетия назад). Человек может забывать помыться и упрямится, когда ему напоминают о необходимости принять ванну.
Могут появиться сложности узнавания близких.
Нарастают речевые нарушения, а это значит, человек теряет способность объяснить свои желания, а также правильно понимать, что говорят ему — часто это становится причиной конфликтов и даже агрессивного поведения.
Заключительная стадия деменции практически идентична вне зависимости от заболевания, которое к ней привело.
Данная стадия характеризуется полной беспомощностью и всесторонней зависимостью больного от чужой помощи
Состояние человека с тяжелой деменцией можно сравнить с маленьким ребенком, который не может ни поесть, ни умыться, ни занять себя сам. Именно на этой стадии нагрузка на ухаживающих является максимальной, ведь больного нельзя оставить одного практически ни на минуту.
В зависимости от сопутствующих поведенческих нарушений часто на этой стадии решается вопрос о переводе пациентов в заведения долгосрочного ухода. Постепенно нарушается и двигательная активность, больной перестает вставать с кровати, не кон-тролирует тазовые функции (мочеиспускание, дефекацию), возникают трудности при проглатывании пищи. Смерть, как правило, наступает от инфекционных осложнений (чаще со стороны дыхательной или мочевыделительной системы).
И поэтому, как только вы видите в поведении близкого человека какие-то тревожные признаки, не медлите и обратитесь к специалисту за помощью. В случае деменции время является очень важным фактором.
Деменция и связанные с ней нарушения могут быть вызваны самыми разными причинами.
Из-за накопления соединений, повреждающих нейроны (болезнь Альцгеймера, болезнь диффузных телец Леви, болезнь Пика) или с нарушением работы кровеносных сосудов, обеспечивающих его жизнеспособность (инфаркт мозга, геморрагический инсульт), а также их комбинациями.
Реже ухудшение работы мозга может быть следствием другого самостоятельного заболевания (инфекции, проблемы обмена веществ, злокачественного новообразо-вания, иммунодефицита, алкоголизма, гипотиреоза и др.), которое своим течением затрудняет функционирование нервной системы и требует лечения. Такие формы деменции часто носят обратимый характер, то есть при своевременной диагностике и устранении причин слабоумие может быть вылечено.
Список заболеваний и иных нарушений, наиболее часто приводящих к деменции:
Существует множество подходов к классификации деменций. Помимо классификации деменции по степеням тяжести (то есть выраженности симптомов) — каждая из которых была описана выше — врачи подразделяют деменции по преимущественному поражению различных областей головного мозга. Например, выделяют деменцию с поражением и преимущественным нарушением функций:
По возрасту появления симптомов выделяют деменцию:
Однако, с практической точки зрения гораздо актуальнее классификация деменций по заболеванию, лежащему в основе симптомов конкретного пациента, потому что именно от основного диагноза будет зависеть и выбор препаратов, и особенности ухода, и прогноз. Всего описано более сотни заболеваний, способных вызвать развитие деменции, но наиболее часто к деменции у лиц пожилого возраста приводят следующие заболевания.
Болезнь из группы нейродегенеративных заболеваний.
Термин «нейродегенеративный» означает, что клетки головного мозга (нейроны) погибают без явной внешней причины или воздействия
И в самом деле, патогенез, то есть механизм развития болезни Альцгеймера очень сложен, что затрудняет поиск лекарства от данного заболевания. Однако, установ-лено, что появлению гибели нейронов предшествует отложение в тканях мозга патологических белков, представленных внеклеточными скоплениями бета-амилоида и внутриклеточными нейрофибриллярными клубками тау-белка.
Болезнь Альцгеймера — самая частая причина деменции у лиц пожилого возраста, причем вероятность ее появления значительно нарастает с возрастом. Раньше диагноз болезни Альцгеймера был возможен только после развития синдрома деменции. Однако совершенствование диагностики привело к тому, что в настоящее время постановка диагноза возможна на стадии немедентных нарушений или даже вообще до развития каких-либо проявлений.
Визитной карточкой болезни Альцгеймера являются прогрессирующие нарушения памяти преимущественно на недавние события. Память на отдаленное прошлое нарушается в последнюю очередь, поэтому пациенты с деменцией альцгейме-ровского типа не могут вспомнить того, что им только что сказали, но замечательно цитируют стихи, заученные еще в школе.
Помимо нарушений памяти характерны:
В ряде случаев нарушениям памяти предшествуют изменения настроения — могут появляться тревожность или нехарактерное ранее снижение настроения. Именно для болезни Альцегеймера типичны бредовые идеи «малого ущерба».
При данной форме деменции в основе симптомов больного лежит нарушение кровообращения головного мозга, к которому приводит повреждение или закупорка его сосудов. Нарушение кровообращения может иметь хронический характер (когда мозговые сосуды повреждаются под действием гипертонии, диабета, в силу других факторов, например, курения, наследственной патологии) или развиваться остро (при этом диагностируют инсульт).
Неутешительный факт в том, что часто постинсультные когнитивные нарушения остаются незамеченными, маскируясь более яркими — двигательными, речевыми нарушениями, снижая успешность реабилитации после инсульта и увеличивая риск повторного инсульта.
Хроническое нарушение мозгового кровообращения обозначают различными терми-нами — наиболее часто в диагнозе звучит «хроническая ишемия головного мозга» или «дисциркуляторная энцефалопатия». Изменение стенки мелких сосудов приводит к появлению в мозге обширных участков повреждения, поэтому и клинические проявления никогда не ограничиваются одним симптомов.
На ранних стадиях отмечаются преимущественно субъективные жалобы — головокружение, шум в голове, нарушения сна, общая слабость. Уже на этом этапе внимательный врач может увидеть симптомы когнитивных нарушений в виде некоторого снижения темпа психических процессов, сложности концентрации внимания.
По мере нарастания повреждения сосудов — увеличивается выраженность симптомов, появляются колебания настроения, очень характерны тревожность (человек все принимает близко к сердцу, переживает по пустякам, часто тревога «соматизируется», то есть проявляется резкими колебаниями давления, пульса, различными болями в спине, сердце, голове, нарушением сна), тоскливое настроение, человек становится раздражительным, эгоистичным, требует повышенного внимания. Ярко проявляются когнитивные нарушения, однако забывчивость в отличие от болезни Альцгеймера имеет ситуационный характер («шел из одной комнаты в другую — забыл зачем»), в равной степени сложно припомнить как события давние, так и недавние, отмечается быстрая истощаемость, повышенная отвлекаемость.
На стадии деменции отмечаются яркие неврологические нарушения — изменения походки, трудность контроля мочеиспускания. Сосудистую деменцию отличают резкое снижение скорости психических процессов и нарушение так называемых регуляторных функций — то есть способность планировать, контролировать свою деятельность, анализировать ее результаты, человек может делать что-то импульсивно, не подумав, как следует. На поздних стадиях снижается мотивация к тому, чтобы делать что-то, сокращается объем выполняемых дел, человек становится безучастным.
Ведь повреждения сосудов можно избежать, если вовремя устранить неблагоприятные факторы:
Тем не менее, сосудистые и нейродегенеративные процессы могут развиваться параллельно, такая деменция называется смешанной.
Это второе по частоте после болезни Альцгеймера нейродегенеративное заболевание, приводящее к деменции у пожилых. Данная болезнь родственна болезни Паркинсона.
Для нее характерно сочетание когнитивных, двигательных, психических и вегетативных нарушений, что значительно усложняет ведение пациентов и выбор терапии.
Для когнитивных симптомов наиболее характерно не столько нарушение памяти, сколько дефицит внимания (трудность сосредоточиться, удерживать информацию в голове, «тяжело думать»). Уровень внимания может изменяться на протяжении дня или день ото дня (с появлением «хороших» и «плохих» дней, в зависимости от того, как выражены симптомы когнитивной дисфункции).
Двигательные симптомы включают скованность мышц, замедленность движений. Симптомы напоминают болезнь Паркинсона, но в первую очередь страдают мышцы туловища, отмечается склонность к падениям, которые со слов больных возникают, потому что «ноги не послушались». Часто после падения пациент не может встать без посторонней помощи.
Психические нарушения могут возникнуть в начале заболевания. Самыми яркими симптомами являются зрительные галлюцинации, которые имеют вид людей или животных, а также навязчивые мысли и нарушения сна (очень характерно изменение поведения во сне, когда спящий человек во сне начинает говорить или вскрикивать, махать руками, вскакивать).
Вегетативные нарушения включают изменения работы внутренних органов, например, желудочно-кишечного тракта с появлением запоров (реже учащения стула), мочевыделительной системы с нарушением контроля мочеиспускания, могут возникать сердечно-сосудистые проблемы из-за трудностей контроля тонуса сосудов или сердечного ритма — что может приводить к плохому самочувствию, головокружениям, общей слабости.
Это группа заболеваний, при которых наблюдают очаговую атрофию лобной и/или височной долей головного мозга. Учитывая, что указанные участки головного мозга отвечают за формирование поведения человека и речевые функции, не удивительно, что основные клинические проявления будут включать нарастающие странности и необычность поведения, изменение характера и прогрессирующие речевые нарушения. В зависимости от преобладания конкретных симптомов выделяют:
Поведенческие нарушения очень разнообразны и могут включать:
Важно, что все эти симптомы не являются исходными чертами характера, а возникают вновь, хотя и постепенно.
При ряде заболеваний, вызывающих резкое снижение когнитивных функций, напоминающее деменцию, своевременное лечение может привести к значительному улучшению или даже полной нормализации состояния. При этом говорят об обратимой деменции. Именно на поиск таких заболеваний нацелено обширное обследование больных с нарушениями памяти, ведь при этом больного можно вылечить.
Среди причин обратимой деменции:
Тяжелые когнитивные и поведенческие нарушения также могут быть связаны с токси-ческим воздействием (отравляющих веществ, тяжелых металлов, марганца, наркоти-ческих средств, алкоголя), травмами головы, острым нарушением дыхания. При устранении причины, вызвавшей повреждение мозга, можно добиться стабилизации состояния или его частичного улучшения в зависимости от степени повреждения мозга.
Подведем промежуточный итог! Есть заболевания нейродегенеративные, есть те, на которые мы влиять можем, а есть и обратимые виды деменции. Но во всех случаях важно при обнаружении начальных признаков обратиться к врачу и не заниматься самолечением! Выставлять себе диагнозы и тем самым вгонять себя в депрессию тоже не нужно. Можете пройти тест на снижение когнитивных функций онлайн в разделе «Тестирование» и при необходимости найти врача для профессиональной консультации. Но хотим обратить внимание, что перед прохождением тест обязательно отдохните, не делайте его в состоянии усталости или когда напряжены, результаты в этом случае могут быть искаженными.
Развитие деменции связано с большим числом факторов риска, каждый из которых увеличивает шанс появления этого тяжелого состояния. Если с некоторыми из факторов риска поделать ничего нельзя (врачи называют их неизменяемыми), то воздействие на изменяемые факторы легло в основу профилактики деменции.
К неизменяемым факторам риска можно отнести следующие:
К изменяемым факторам риска мы можем отнести следующие:
Подсчитано, что если можно было устранить все изменяемые факторы риска деменции — число таких больных в мире сократилось бы на 40% [4].
Более подробно мы разобрали информацию о факторах рисках и профилактике деменции в одноименной статье «Профилактика деменции».
Существует мнение, что раз деменция у пожилых людей не лечится, то и нечего тратить на это время. Отчасти это становится причиной того, что на прием больной человек попадает слишком поздно, когда патологические изменения достигают критических размеров.
Задумайтесь о посещении врача если:
Деменция возникает вследствие заболеваний головного мозга, которые лечит невролог. Тем не менее, сопутствующие заболевания, возрастные изменения организма и функций отдельных внутренних органов, даже принимаемые лекарствен-ные препараты могут существенно влиять на выраженность проявлений деменции, ускорять течение заболевания. Поэтому у таких пациентов становится неоценимой помощь врачей-гериатров (это врачи широкого спектра, по аналогии с педиатрами, но специализирующиеся на возрастных изменениях организма и работающие с лицами пожилого и старческого возраста). Учитывая распространенность деменции среди пожилых, врачи-гериатры умеют бегло оценить состояние когнитивной сферы, оценить риск возможной деменции, назначить необходимое дообследование и в типичной ситуации — назначить нужные препараты.
У каждого пациента деменция имеет собственное лицо и течет по-разному. При сущес-твенной выраженности нарушений настроения и поведения (агрессия, суицидальные мысли, бредовые идеи, которые выраженно нарушают качество жизни больного и окружающих его лиц), а также при решении юридических вопросов, связанных с состоянием больного (например, необходимость установления дееспособности) — к ведению деменции подключаются врачи-психиатры.
В целом, обычной практикой является мультидисциплинарное ведение больных, когда на разных этапах к лечению подключаются врачи разных специальностей.
Нередко, можно столкнуться с нежеланием больного идти к врачу. Как быть? Во-первых, не стоит акцентировать его на нарушениях памяти, говорить о слабоумии или демен-ции — поскольку это пугает людей, которые не хотят, чтобы их считали умственно неполноценными. А вот обращение за консультацией к неврологу или гериатру воспри-нимается гораздо спокойней, ведь поводом для похода врачу может быть проверка общего состояния организма.
Оно складывается из нескольких компонентов, каждый из которых по-своему важен.
Лечение деменции и когнитивных нарушений будет зависеть от типа заболевания, его стадии, характера и выраженности клинических симптомов и всегда подразумевает сочетание лекарственных и нелекарственных подходов.
Нелекарственные подходы подразумевают определение потребности больного в посто-роннем уходе и организацию этого ухода. Например, на стадии легкой деменции это подразумевает механизм контроля за приемом лекарств, выполнением прочих врачеб-ных назначений, а по мере ухудшения состояния — контроль или помощь в соблюдении более простых дел, включая прием пищи, соблюдение личной гигиены, обеспечение безопасности.
Важнейшими компонентами лечения становятся:
Лекарственная терапия при диагностике деменции подразумевает назначение специфических противодементных препаратов, в зависимости от диагноза это может быть один из препаратов ингибиторов фермента ацетилхолинэстеразы или блокатор глутаматных NMDA — рецепторов. По мере прогрессирования деменции часто препараты двух указанных групп используют в комбинации, что способствует повышению эффективности терапии.
Данные препараты могут уменьшить выраженность не только когнитивных, но также и других симптомов деменции, включая эмоциональные, поведенческих нарушения.
В то же время, выбор препарата для начальной терапии, его дозировка, потребность в других симптоматических средствах — определяются только лечащим врачом, это позволит избежать или снизить вероятность побочных эффектов и нежелательных межлекарственных взаимодействий.
Важно, что терапия противодементными средствами проводится длительно (чаще всего пожизненно). Внезапное прекращение приема препаратов без согласования с врачом может способствовать резкому ухудшению состояния, без повторного развития эффекта по мере возобновления терапии.
Очень важно понимать, что лекарства должен подбирать только врач! Ведь только он знает полный анамнез пациента и особенности его организма, знает, как тот реаги-рует на те или иные препараты, какие есть сопутствующие заболевания и учитывает взаимодействие препаратов друг с другом. Кроме того, не только назначение, но и кор-ректировка и тем более отмена препаратов должны осуществляться только по рекомен-дации врача. В случае с деменцией самолечение может быть опасно для жизни и здоровья пациента.
По мере прогрессирования деменция может сопровождаться развитием многочислен-ных осложнений, способствуя нарушению функции внутренних органов, обострению хронических заболеваний, усугублению общего состояния. Среди наиболее частых осложнений деменции выделяются следующие:
Прогноз при деменции будет зависеть от множества причин, включая тип заболевания, наличие дополнительных факторов, негативно влияющих на общее физическое или психическое состояние, качество ухода. При нейродегенеративных заболеваниях — течение обычно неуклонно прогрессирующее. Но при деменции, развившейся вслед-ствие непрогрессирующего заболевания (перенесенное и пролеченное инфекционное заболевание, травма головы) — течение когнитивных нарушений стационарное, при должном уходе больные длительно остаются стабильными.
Несмотря на то, что стопроцентный способ не допустить развития деменции, отсутствует — соблюдение следующих шагов позволит вам продлить здоровье своего головного мозга как можно дольше:
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!
